Quando indicar cirurgia na Persistência do canal arterial (PCA)?

Imagem do livro Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.

Na primeira parte da vídeo-aula sobre Persistência do canal arterial (PCA) dissecamos todos os aspectos mais importantes relacionados a clínica cirúrgica terminando a aula com a análise das indicações.

Abaixo iremos detalhar e esmiuçar apenas as indicações e as variáveis mais importantes que devem ser consideradas antes de indicar cirurgia para correção de PCA.

De forma prática, as perguntas que devem ser feitas para considerar intervenção nas crianças com PCA são:

1. O paciente tem sintomas ?

• Se o paciente possuir sintomas relacionados ao PCA de maneira geral deve-se indicar cirurgia. As manifestações clínicas mais comuns nesses doentes são:

• Dispnéia e sintomas de insuficiência cardíaca.

• A Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) nesses doentes se dará por hiperfluxo pulmonar gerado pelo canal arterial e, em um secundo momento, por disfunção ventricular esquerda devido a sobrecarga de volume crônica. Lembrar que todo sangue que passa da aorta através do canal e atinge a árvore pulmonar, irá desaguar no átrio esquerdo e posteriormente no ventrículo esquerdo.

• Infecção respiratória de repetição.

• Ganho ponderal inadequado.

1. Há defeitos associados ?

• pacientes com defeitos associados que são dependentes do canal arterial para manter a vida (Ex: interrupção do arco aórtico), obviamente não devem ter indicação cirúrgica para oclusão isolada do canal.

1. O canal é grande ou pequeno ?

• Canais pequenos sem sopro audível em pacientes assintomáticos usualmente não precisam de cirurgia.

1. Tem sinais de repercussão hemodinâmica ?

• Hipertensão arterial pulmonar, sobrecarga de câmaras esquerdas, alteração na função ventricular direita ou qualquer outro sinal de repercussão hemodinâmica gerada pelo canal arterial, a cirurgia pode ser recomendada.

1. Qual o nível de Hipertensão arterial pulmonar (HAP)?

• Uma grande preocupação nesses pacientes com PCA é a hipertensão arterial pulmonar gerada pelo hiperfluxo crônico.

• Pacientes que possuem HAP importante, principalmente aqueles que possuem desvio de sangue pelo canal preferencial da direita para a esquerda ou síndrome de Eisenmenger estabelecida (ou seja, a pressão pulmonar é tão grande que pode superar a sistêmica e o sangue fluir da artéria pulmonar para aorta), possuem prognóstico péssimo quando o canal é fechado com mortalidade significativa.

• É só imaginar que o canal arterial acaba virando um escape para a HAP e o seu fechamento só agrava a sobrecarga ventricular direita.

• Dessa forma, pacientes que possuem Pressão arterial pulmonar (PAP) ou resistência vascular pulmonar 2/3 maior que a sistêmica, ou síndrome de Eisenmenger, a cirurgia deve ser contra-indicada.

• Pacientes que ainda possuem shunt esquerda-direita ou possuem teste de reatividade pulmonar positivo (ou seja, os vasos pulmonares reagem vasodilatando-se mediante estimulo) pode-se ainda considerar cirurgia após análise dos riscos benefícios

Observem que respondendo as perguntas acima já é possível ter uma noção daqueles pacientes que irão precisar ou não de cirurgia.

Abaixo segue as tabelas das diretrizes européia e americana que reune todas as informações descritas acima.

European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi:10.1093/eurheartj/ehq249

Stout KK, et al. 2018 ACHD Guideline

Após indicar a cirurgia, com qual idade devemos operar o paciente ? Abaixo segue as recomendações do Kirklin sobre o momento ideal para colocar o paciente em sala:

• < 1 mês se ICC descompensada

• 1 - 6 meses - apenas nos sintomáticos

• Ou seja, na ausência de sintomas a cirurgia deve ser postergada para após o sexto mês. Porém a cirurgia é indicada a qualquer momento em que houver sintomas de ICC.

• > 6 meses - Operação eletiva indicada

• Prematuros refratários ao manejo clínico (Indometacina)

• Ideal operar abaixo de 1 anos

• Quanto menor a idade, mais fácil de operar.

• Pacientes mais velhos, principalmente adultos podem ter o canal rígido ou calcificado, gerando mais risco de ruptura durante o ato operatório

• Relação AE/Ao > 1,5 (sinal de repercussão hemodinâmica)

• A dilatação do AE ocorre por aumento do retorno venoso

• Quando há aumento dessa relação, denota sobrecarga de AE e hiperfluxo pulmonar

Referências:

1. Journal.pone.0023975.g001.jpg doi:10.1371/journal.pone.0023975.g001

2. Stout KK, et al. 2018 ACHD Guideline

3. European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi:10.1093/eurheartj/ehq249

4. Silva LPRG, Bembom MC, Silva MFAG, Silva PAG. Persistência do canal arterial. ln: Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC, Aiello VD, Moreira VM. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. 2a ed. São Paulo:Roca;2012. p. 661-72.

5. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery. 4th edition

6. Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.

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