Qual a definição de anel aórtico pequeno e a sua importância para o cirurgião?

Imagem do artigo "How to assess aortic annular size before transcatheter aortic valve implantation (TAVI): the role of echocardiography compared with other imaging modalities"

Na postagem publicada anteriormente, sobre anatomia da valva aórtica, explicamos que o anel valvar aórtico pode ser estudado sob três diferentes óticas: cirúrgica, anatômica e virtual. A primeira é provavelmente a mais relevante para a cirurgia de implante valvar.

O anel aórtico cirúrgico muito pequeno é um grande problema para o cirurgião cardíaco, pois dificulta muito o processo de implante da prótese valvar.

Além de dificultar a exposição e visualização do campo operatório (anel estreito é sinônimo de campo cirúrgico limitado), a presença de anel aórtico pequeno aumenta a necessidade de procedimentos adicionais no intraoperatório, como a ampliação cirúrgica da raiz da aorta para caber uma prótese maior, evitando a ocorrência de mismatch*. Alguns estudos mostram que a presença da variável "anel pequeno”, por si só, está relacionada a um pior prognóstico na cirurgia de troca valvar aórtica. Dessa forma, o tamanho do anel, além de alterar o risco cirúrgico, pode mudar a estratégia operatória. Por isso é fundamental, sempre que possível, mensurá-lo no pré-operatório.

Em alguns estudos, anel aórtico pequeno é definido como aquele que não acomoda uma prótese cujo diâmetro é maior que 21 mm. O grande problema dessa definição gira em torno da grande variabilidade de desenhos das próteses e a consequente mudança do ponto de referência para estimar o seu tamanho e sua performance hemodinâmica. Enquanto algumas marcas e tipos de prótese usam o diâmetro externo do anel como referência de tamanho, outras utilizam o diâmetro interno. Essa falta de padronização gera confusão na hora de relacionar o tamanho da prótese e a sua performance hemodinâmica com o diâmetro do anel valvar aórtico, fazendo com que a correlação de anel pequeno versus tamanho da prótese seja imprecisa.

A tabela acima são as especificações técnicas da bioprótese da Braile. Veja que o tamanho da prótese não reflete nem diâmetro externo (representado pelo diâmetro C) e nem a área efetiva do orifício valvar, mas sim o diâmetro externo, situado entre os pilares da prótese (diâmetro B). Por exemplo: uma prótese de tamanho 19 possui um diâmetro interno (diâmetro A) de 14 mm.

Devido à essa confusão, outra definição foi proposta para melhor padronização. Anel aórtico de 23 mm de diâmetro ou menor, avaliado tanto por exames complementares (ecocardiograma) quanto no intra-operatório, também é uma definição válida para anel valvar aórtico pequeno.

Em resumo:

• Anel valvar aórtico ≤ 21-23 mm = ANEL PEQUENO

• ANEL PEQUENO = Risco cirúrgico maior e possível estratégia cirúrgica diferenciada (ampliação cirúrgica do anel, prótese stentless ou sutureless).

*termo em inglês que se refere a incompatibilidade de tamanho entre a prótese valvar e o paciente. Em miúdos, é quando o cirurgião implanta um tamanho de prótese pequeno para superfície corporal do paciente. A consequência será similar a uma estenose aórtica.

Referência:

1. Circulation. 2019;139:2685–2702. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038408

2. Kenny C, Monaghan M. Heart. doi:10.1136/heartjnl- 2013-304689

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