04 Motivos que tornam a cirurgia de revascularização do miocárdio quase sempre a melhor estratégia

Imagem mostrando a exposição da artéria marginal para realização da ponte de safena .

Quando comparamos a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e a intervenção coronariana percutânea (PCI) para o tratamento da doença arterial coronariana, costumamos discutir os estudos que os confrontam, porém, poucas vezes refletimos sobre os mecanismos fisiológicos e patológicos envolvidos em cada modalidade de tratamento.

Abaixo irei listar os principais motivos fisiopatológicos e evidências que tornam a cirurgia quase sempre a melhor estratégia de revascularização quando comparado a intervenção coronariana percutânea (PCI):

• Motivo 01: Anatomicamente as placas de ateroma mais graves são localizadas na porção proximal das coronárias. As pontes são confeccionadas no terço médio das coronárias, promovendo 03 efeitos:

• No longo prazo as pontes, principalmente a mamária, possuem um efeito profilático contra futuras lesões. Por sua vez, a PCI trata as lesões in situ sem possuir efeito profilático.

• A CRM fornece proteção contra oclusão proximal da coronária provocada por ruptura de placas de ateroma instável.

• A complexidade da placa de ateroma proximal é irrelevante para o procedimento cirúrgico enquanto que para PCI é uma variável limitadora.

Observem na imagem acima as diferenças entre as duas modalidades de tratamento. Percebam que a CRM protege o leito distal contra oclusões proximais por meio da "colaterização cirúrgica”.

Fonte: Referência 01

• Motivo 02: A artéria torácica interna (mamária) tem baixíssimo índice de aterosclerose e elevada taxa de patência (>90% em 10 anos).

• A mamária naturalmente produz e libera óxido nítrico. Ao ser anastomosada no leito coronariano (usualmente na descendente anterior), há evidencias que o óxido nítrico promove redução do risco de doença aterosclerótica não apenas na própria mamária, mas também no leito coronariano distal.

• Outras características que tornam a mamária quase impermeável a transferências de lipoproteínas (que irão formar as placas de ateroma) e possibilita elevada patência, são:

• Sua camada endotelial mostra menos fenestrações;

• Menor permeabilidade das junções intercelulares;

• Maiores moléculas antitrombóticas, como sulfato de heparina e ativador de plasminogênio tecidual;

• Por sua vez, o stent farmacológico tem uma patência bem inferior ao da mamária (e outros enxertos) e possui efeito trombótico gerando a necessidade de dupla anti-agregação plaquetária. Também há evidências que a presença do Stent pode alterar a função endotelial local.

• Motivo 03: PCI tem maiores chances de necessitar, a médio/longo prazo, de uma nova revascularização quando comparada à CRM.

• Vários estudos demonstram que no longo prazo, os pacientes submetidos a PCI tem uma probabilidade bem maior de precisar de uma nova revascularização. O problema gira em torno das complicações inerentes de submeter o paciente a um novo procedimento.

Há evidências que os pacientes submetidos a uma nova revascularização possuem piores desfechos. Uma análise secundária do EXCEL (imagem acima mostra o título do trabalho) demonstrou que a necessidade de revascularização repetida, em pacientes com lesão de tronco da coronária esquerda, é fator de risco independente para mortalidade em três anos (clique aqui e leia nossa análise sobre esse artigo) .

Fonte: Referência 04

• Motivo 04: PCI tem maiores taxas de revascularização incompleta (até 69% dos pacientes)

• Os pacientes que são submetidos a uma revascularização incompleta possuem uma mortalidade maior segundo alguns estudos. Dessa forma, para lesões ateroscleróticas complexas, numerosas e tecnicamente difíceis, a melhor estratégia é a CRM, a qual fornece taxas superiores de revascularização completa.

• Sugerimos a leitura da nossa postagem "Análise crítica da revascularização completa do miocárdio: definições e individualização dos casos" (clique aqui e leia).

"Comparado a revascularização completa, a revascularização incompleta foi associada a um risco significativamente maior de morte e infarto (17,49% vs 12,69%; hazard ratio [HR] = 1,15; intervalo de confiança de 95% [IC] 1,02 a 1,29; p = 0,02)".

Fonte: Referência 05

# Reflexões:

• Apesar de todas os argumentos supra-citados em favor da CRM, devemos lembrar que a angioplastia é uma modalidade terapêutica que revolucionou o tratamento da doença arterial coronária, possuindo indicações claras e benefícios evidentes! Apesar do intenso debate sobre a melhor estratégia de revascularização, como costumo pensar, o melhor tratamento para o paciente é aquele que ele precisa. Em outras palavras, é sempre salutar individualizar os casos.

Abaixo, nosso Screencast sobre o tema da postagem!

Referências:

1. Doenst, T. et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73(8):964–76.

2. Ann Cardiothorac Surg. 2013 Jul; 2(4): 519–526. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.07.06

3. Ann Cardiothorac Surg. 2018 Jul; 7(4): 463–469. doi: 10.21037/acs.2018.06.07

4. Giustino G, Serruys PW, Sabik JF, Mehran R, Maehara A, Puskas JD, Simonton CA, Lembo NJ, Kandzari DE, Morice MC, Taggart DP, Gershlick AH, Ragosta M, Kron IL, Liu Y, Zhang Z, McAndrew T, Dressler O, Généreux P, Ben-Yehuda O, Pocock SJ, Kappetein AP, Stone GW. Mortality After Repeat Revascularization Following PCI or Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Disease: The EXCEL Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Jan 10. pii: S1936-8798(19)31972-7. DOI: 10.1016/j.jcin.2019.09.019.

5. Am J Cardiol. 2020 Feb 1;125(3):362-369. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.10.022. Epub 2019 Oct 28

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