Anatomia cirúrgica da valva mitral: conceitos básicos e armadilhas cirúrgicas.
Atualizado: 20 de mar.
A cirurgia da valva mitral é uma das mais corriqueiras na rotina da cirurgia cardíaca, havendo diversas técnicas para sua reparação. O conhecimento anatomico e funcional das cúspides, anel e aparelho subvalvar mitral (cordoalhas e músculos papilares) torna-se fundamental para o sucesso da estratégia cirúrgica e técnica escolhida (seja convenvional ou transcateter).
Outro ponto importante é o entendimento das estruturas que circundam o campo cirúrgico de maneira a evitar as armadilhas que provocam as complicações.
Dessa forma, assim como em qualquer outro procedimento, conhecer os conceitos anatômicos básicos é importantíssimo para o sucesso da cirurgia, tendo esse post o objetivo principal descrever tais conceitos e armadilhas.
Nesta imagem, já podemos contemplar várias estruturas vitais que circundam o anel mitral que são verdadeiras armadilhas cirúrgicas: a valva aórtica às 12 horas, o nó AV às 2-3 horas, o seio coronário por volta das 4-5 horas e a artéria circunflexa, que contorna posteriormente o anel, especialmente próximo na comissura anterolateral (9-10 horas).
Lesão nessas estruturas pode provocar insuficiência aórtica, bloqueio átrio-ventricular e infarto agudo do miocárdio.
Fonte: Referência 03
FOLHETOS E ANEL MITRAL
Na imagem acima, podemos perceber claramente o anel mitral como um verdadeiro alicerce para os folhetos, fazendo parte do esqueleto fibroso do coração. Também é possível observar a continuidade mitroaórtica, uma verdadeira cortina que une as estruturas mitral e aórtica, que pode ser alvo da endocardite.
Fonte: Atlas of Cardiac Anatomy, Digital Edition © 2022 Shumpei Mori, Kalyanam Shivkumar,
A válvula mitral é composta por dois folhetos—anterior e posterior—separados por duas comissuras (anterolateral e posteromedial).
As cúspides da valva mitral são mais largas , mais espessas e mais fortes do que a valva tricúspide.
O anel mitral faz parte do esqueleto fibroso do coração, correspondendo a uma estrutura fibrosa e densa que serve de alicerce para as valvas e fibras miocárdicas.
A cortina mitroaórtica é um espessamento fibroso que separa os folhetos da valva aórtica da própria valva mitral.
Na imagem acima, vocês poderão perceber (em desenho e no eco) a relação anatômica de continuidade entre o folheto anterior da mitral, a cortina mitroaórtica e os folhetos da valva aórtica.
Fonte: Referência 04
Cúspide Anterior e porção anterior do anel mitral
O folheto anterior tem formato trapezoidal, sendo mais largo e ocupando cerca de 1/3 da circunferência do anel.
Conforme o livro "Carpentier's Reconstructive Valve Surgery" , o folheto anterior fica inserido na cortina mitroaórtica, com uma relação íntima com a valva aórtica.
Essa porção do Anel é menos propensa a dilatação quando comparado a porção posterior.
Serve como base para a escolha para a escolha do tamanho do anel protético mitral que será usado na anuloplastia.
Armadilhas e questões práticas:
Devemos tomar cuidado com pontos profundos na na região do anterior do anel, para não gerar insuficiência aórtica por retesamento das cúspides.
Distenção do coração e aorta flácida durante a cardioplegia ou após a correção valvar mitral podem ser sinais de insuficiência aórtica.
O folheto anterior muito redundante é um fator de risco para o movimento sistólico anterior da valva mitral após plastia, promovendo obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo.
A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) pelo folheto anterior da valva mitral é uma complicação grave durante o intevenção transcateter da valva mitral (TMVR).
Cúspide Posterior e Porção posterior do anel mitral
O folheto posterior é o mais estreito dos dois e abrange dois terços da área do anel.
Relação com a parede posterior do coração
O anel posterior classicamente é o que mais dilatada nas cardiopatias estruturais.
Armadilhas e questões práticas:
A coronária circunflexa (CX) margeia o perímetro desse anel. Pontos profundos nessa região pode lesionar a CX provocando infarto agudo do miocárdio,
Dificuldade em sair de Bypass, arritmias ventriculares, síndrome de baixo débito e alterações eletrocardiográficas podem ser sinais dessa complicação.
Trabalhos anatômicos mostram que a relação mais próxima entre a CX e o anel mitral é na região da comissura anterolateral se distanciando a medida que a artéria percorre o sulco atrioventricular no sentido posterior. Portanto durante a passagem dos pontos na região anterolateral, deve-se redobrar o cuidado.
A altura do folheto posterior está entre 10 e 15 mm na maioria dos casos
Se a altura de qualquer segmento posterior for igual ou superior a 20 mm, deve ser reduzido durante a plastia mitral para evitar SAM.
Por outro lado, no tratamento percutâneo da insuficiência mitral (uso de MitraClip, por exemplo), como o dispositivo precisa "agarrar" os folhetos, um comprimento curto (<7-5 mm) pode tornar o procedimento mais complexo.
Sobre a anuloplastia mitral - o quanto contemplar de anel?
Na anuloplastia Mitral um anel ou uma banda de pericárdio é colocada entre as duas comissuras contemplando 60-70 % do anel
Plastia entre os dois trigonos fibrosos contempla 75 % do anel mitral com alguns trabalhos mostrando melhores resultados. Idéia é deixar uma menor porção do anel anterior passível de dilatação.
Os pontos em vermelho correspondem aos trígonos fibrosos, que são os limites da cortina ou continuidade mitroaórtica. Notem que a plastia entre os dois trigonos fibrosos irá contemplar mais anel.
O quanto de anel contemplar durante a anuloplastia é motivo de discussão, havendo diversos tipos de próteses (completa vs. incompleta; rígido, semi-rígido, maleável). Porém, não existe nenhuma evidência forte de superioridade e um modelo de um anel sobre o outro.
Nas imagens acima, podemos notar a "Anatomia Radiológica" dos diferentes tipos de anel mitral (formatos e estrutura) que podem ser usados para anuloplastia. O conceito do seu uso é: ajustar o anel para seu formato original, fixá-lo firmemente e melhorar a coaptação das cúspides. No entanto, um detalhe importante é o seguimento a longo prazo.
Com o advento do tratamento mitral transcateter (valve-in-ring, por exemplo), o conhecimento das propriedades e dimensões da prótese é fundamental para auxiliar o cirurgião na seleção do dispositivo transcateter mais adequado e na sua implantação. Podemos observar que alguns anéis (incompletos, rígidos) podem gerar maior dificuldade em casos de necessidade de um procedimento transcateter, o que justifica os resultados inferiores do valve-in-ring em algumas publicações
Fonte das imagems: Referência 05
SEGMENTAÇÃO DA VALVA MITRAL
Didaticamente as cuspides são divididas em seis segmentos sendo útil para descrição cirúrgica e ecocardiográfica.
A: cúspide anterior dividida de 1 a 3 , no sentido anterolateral para posteromedial
P: cúspide posterior dividida de 1 a 3 , no sentido anterolateral para posteromedial
P2 é o local de maior incidência de prolapso mitral relacionado a ruptura de cordoalha de etiologia degenerativa.
Fonte: Referência 06
As imagens acima mostram o prolapso de P2 (um dos locais mais frequentes na etiologia degenerativa) de forma didática e em um belo ECO 3D (referência 07). As informações relacionadas à anatomia dos folhetos e seus segmentos são fundamentais para o planejamento cirúrgico, seja na abordagem convencional ou transcateter.
Resumo das armadilhas da cirurgia convencional:
A imagem acima ilustra bem a prática cirúrgica. Pontos muito profundos aplicados nas regiões descritas na imagem podem gerar complicações, às vezes graves e irreversíveis.
De forma didática, na relação relógio na visão do cirurgião vs. estrutura (armadilhas), temos:
Às 12 horas – valva aórtica;
Entre 2 e 3 horas – sistema de condução;
Entre 4 e 6 horas – seio coronário;
Entre 6 e 10 horas (próximo a comissura anterolateral) – artéria circunflexa (CX).
Anatomia patológica - valva mitral reumática.
Vídeo mostrando o aspecto cirúrgico da valva mitral após a retirada das cúspides em bloco. Muito cuidado deve ser tomado com as estruturas adjacentes ao retirar a valva e ao dar pontos no anel mitral.
Neste caso patológico, o leitor poderá notar Espessamento e fusão das cúspides e comissuras, Fusão e encurtamento das cordoalhas tendíneas e o aspecto em boca de peixe, características da valva mitral reumática.
MÚSCULOS PAPILARES
As cuspides são sustentadas por 02 músculos papilares.
Anterolateral
Cabeças
Mural
Aórtica
Comissural
Geralmente único com um sulco na linha média
Normalmente irrigado pela DA e CX
Essa dupla irrigação protege esse músculo em comparação ao posteromedial que possui perfusão majoritária pela CD. Dessa forma a Regurgitação isquêmica ocorre mais na cúspide posterior.
Posteromedial
Cabeças
Mural
Aórtica
Comissural
É múltiplo ou bífido ou trífido
Geralmente nutrido pela CD - mais propenso a complicação mecânica.
Na sístole os músculos papilares se contraem encurtando as cordoalhas (cordas tendíneas) e cúspides de forma a evitar prolapso.
CORDAS TENDÍNEAS
As cordas tendíneas impedem o prolapso dos folhetos da valva mitral e garantem sua coaptação adequada. Sua ruptura, alongamento ou encurtamento pode levar à insuficiência mitral.
Tipos
Primária
Sai do papilar e se insere nas cúspides
Secundária
Há uma ramificação
Terciária e quartenaria
Até se inserir na valva há 3 ou 4 ramificações
Referências
1. GUEDES, Marco Antonio Vieira et al . Plastia valvar mitral pela técnica do Duplo Teflon: análise do remodelamento cardíaco pela ecocardiografia tridimensional. Rev Bras Cir Cardiovasc, São José do Rio Preto , v. 25, n. 4, p. 534-542, Dec. 2010 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76382010000400018&lng=en&nrm=iso>. access on 29 Aug. 2017. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382010000400018.
2. Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery
3. Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.
4.Pathoanatomy of Mitral Regurgitation Karagodin, Ilya et al. Structural Heart, Volume 4, Issue 4, 254 - 263
5.Pirelli L, Hong E, Steffen R, Vahl TP, Kodali SK, Bapat V. Mitral valve-in-valve and valve-in-ring: tips, tricks, and outcomes. Ann Cardiothorac Surg. 2021 Jan;10(1):96-112. doi: 10.21037/acs-2019-mv-169. PMID: 33575180; PMCID: PMC7867421.
6.Quader, N., Rigolin, V.H. Two and three dimensional echocardiography for pre-operative assessment of mitral valve regurgitation. Cardiovasc Ultrasound 12, 42 (2014). https://doi.org/10.1186/1476-7120-12-42
7.Front. Cardiovasc. Med. , 09 January 2023 Sec. Heart Valve Disease Volume 9 - 2022 | https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.1050476
10.Barry, M., Gun, M., Hun-Chabry, Y. et al. Anatomical and biometric study of the mitral valve apparatus: application in valve repair surgery. J Cardiothorac Surg 18, 141 (2023). https://doi.org/10.1186/s13019-023-02232-2
Livros:
Atlas of Cardiac Anatomy, Digital Edition © 2022 Shumpei Mori, Kalyanam Shivkumar,
Carpentier, Alain, M.D.Carpentier’s reconstructive valve surgery / Alain Carpentier, David H. Adams, Farzan Filsoufi ;
