HEPARINIZAÇÃO SISTÊMICA PARA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA: COMO REALIZAR ?
A circulação extracorpórea (CEC) faz com que o sangue, ao sair do corpo e entrar em contato com a superfície estranha do circuito da máquina (tubos, oxigenador, filtro, etc.), acabe sendo incitado a ativar a cascata de coagulação, que culminará na consequente formação de trombos.
Para evitar que o sangue trombose dentro do circuito - o que seria uma catástrofe - da máquina coração-pulmão é necessário, então, realizar a heparinização sistêmica. Mas quanto de heparina vamos administrar? Como saberemos se a dose foi edequada ? Como vamos monitorizar a heparinização? Nos próximos parágrafos tentaremos responder essas perguntas.
QUANTO DE HEPARINA ADMINISTRAR ?
O livro texto, "Fundamentos da circulação extracorpórea", de Maria Helena, facilmente encontrado em PDF na internet, afirma que:
A anticoagulação para a CEC é obtida pela administração da heparina na dose inicial de 3 a 4 mg/Kg de peso (300 a 400 UI/Kg)
mantida pela administração de doses suplementares de 1mg /Kg (100 UI/Kg) a cada hora de perfusão, ou conforme as necessidades individuais do paciente, avaliadas pelo tempo de coagulação ativa (TCA).
O teste mais usado para monitorizar a anticoagulação é o TCA,
consiste em determinar o tempo necessário para coagular uma amostra de sangue, na presença de um agente acelerador ou ativador da coagulação, como o celite.
Raras equipes preconizam doses menores de heparina. Em Maceió-AL, local onde fiz os três primeiros anos de residência em cirurgia cardíaca, com o Professor José Wanderley, por exemplo, costuma-se usar 1-2mg/kg de peso de heparina e, em seguida, monitorizar com avaliação periódica do TCA.
E qual é o macete para transformar a dose de mg para ml? Ou seja, quantos ml iremos aspirar da ampola de heparina e administrar no paciente ?
1 mg de heparina equivale a 100 UI
01 ml de heparina equivale da 5.000 UI
Dessa forma, realizando uma regra de 3, se 01 ml de heparina corresponde a 5.000 UI, 100 UI ( 1 mg) correspondente a 1/50 ml ou 0.02 ml de heparina
é só dividir o peso por 50 ou multiplicar por 0.02 que acharemos o valor em ml para 1 mg/kg de peso.
Observar que o resultado é para 1 mg/kg. Para obter 4 mg/kg de peso, por exemplo, é só multiplicar o valor final por 4.
ANTICOAGULAÇÃO ADEQUADA
É necessário que haja suficiente heparina circulante, durante a perfusão, para impedir a trombose manifesta ou subclínica, demonstrada por qualquer formação de fibrina.
É amplamente aceito que o efeito anticoagulante da heparina adequado à CEC, deve prolongar o tempo de coagulação em 3 a 4 vezes o seu valor normal (80-120 segundos) ou seja 240 a 480 segundos.
Não se conhece, na prática, o valor mínimo do TCA que representa um efeito anticoagulante adequado e ofereça razoável margem de segurança
TCA abaixo de 300 segundos é inadequado e pode ser fatal
TCA entre 300 e 400 segundos é inseguro e deve ser evitado
TCA mantido acima de 600 segundos é, muito provavelmente, desnecessário.
Recomendável que o TCA, durante a perfusão, seja mantido entre um mínimo de 450 a 480 e um máximo de 600 segundos.
MONITORIZAÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO
Como já foi dito, o TCA é o a forma mais comum que as equipes monitoram a anticoagulação durante a cirurgia cardíaca com CEC.
O TCA normal oscila entre 80 e 120 segundos
A heparina prolonga o tempo de coagulação ativado. O tempo de coagulação ativado pode ser prolongado pela hipotermia, trombocitopenia
Um protocolo adequado de monitorização da anticoagulação na CEC deve incluir a seguinte sequência para a coleta das amostras e verificação do TCA:
1. Antes da administração da heparina.
Essa amostra fornece o valor basal ou de controle do TCA do paciente.
2. Três a cinco minutos após a administração da heparina.
Indica a resposta do paciente à dose de heparina administrada.
3. A cada 30 minutos de perfusão.
Indica se a heparinização sistêmica está adequada.
4. Ao final da perfusão.
Ajuda a calcular a dose da protamina.
5. Após a administração da Protamina.
Indica o grau de neutralização da heparina.
Referência:
1. Souza, M.H.L.. Fundamentos da Circulação extracorpórea. 2 edição. Rio de Janeiro, 2006.
