Procedimento híbrido na interrupção do arco aórtico: O que é e quando indicar ?

No mundo da cirurgia cardíaca pediátrica nem sempre as condições clínicas do paciente são favoráveis para um procedimento de grande porte. Quando a cardiopatia é complexa e o paciente possuí comorbidades graves categoricamente associadas com um prognóstico desfavorável, a correção total em apenas um estágio talvez não seja uma opção viável perante a elevadíssima possibilidade de morte.

Uma estratégia para os pacientes pediátricos que possuem cardiopatia complexa e risco cirúrgico elevado para correção total é realizar primeiro um tratamento paliativo (tratamento por estágios) e após a estabilização do quadro clínico geral, realizar a correção definitiva.

Nos casos de interrupção do arco aórtico (resumo da patologia e vídeo-aula no post passado!) onde o paciente tem elevado risco cirúrgico (baixo peso, prematuro, obstrução na via de saída, hipoplasia da aorta), o procedimento híbrido é uma opção.

Híbrido é um termo que vem do Latim hybrida, que significa “mestiço, de raças misturadas”. O procedimento consiste na mistura de uma técnica cirúrgica (bandar as pulmonares) com um procedimento endovascular (stent no canal arterial) tendo como objetivo minimizar o impacto cirúrgico. A estratégia híbrida em cardiopatia congênita se iniciou como uma abordagem paliativa alternativa a cirurgia de Norwood nos pacientes portadores da síndrome do coração esquerdo hipoplásico mas acabou ganhando espaço nos pacientes com fisiologia biventricular e alto risco cirúrgico.

Imagem adaptada do artigo: Thorac cardiovasc Surg 2012; 60(03): 221-225DOI: 10.1055/s-0031-1298065

Levando-se em conta que a interrupção do arco aórtico é um cardiopatia congênita que depende do canal arterial para fornecer fluxo para a porção da aorta após a interrupção e que o CIV é um defeito associado muito frequente, o procedimento tem como pilares: 1) manter o canal arterial aberto com um stent e; 2) bandar as artérias pulmonares para evitar hiperfluxo pulmonar devido a CIV. Outro razão para bandagem é a necessidade de aumentar fluxo em direção ao canal arterial. A bandagem gera aumento da resistência para os ramos pulmonares priorizando o fluxo para o canal arterial;

Imagem acima retirada durante procedimento híbrido realizado na Santa Casa de Porto Alegre - Hospital Santo Antônio mostrando a bandagem do ramo pulmonar esquerdo.

Diferentemente do procedimento híbrido, a estratégia de correção total na interrupção do arco aórtico consiste na plastia do arco e no fechamento da CIV (isso se não houver outros defeitos associados!), necessita de circulação extracorpórea, hipotermia e alguns casos parada circulatória total. Essa maior complexidade em pacientes moribundos pode ser fatal.

Vídeo realizado durante o procedimento híbrido do mesmo paciente da imagem anterior, demonstrando a anatomia angiográfica.

Em resumo:

• Procedimento híbrido na interrupção do arco aórtico consiste na realização da bandagem dos ramos pulmonares (cirurgia) + implante de stent no canal arterial (endovascular)

• Evita-se expor o paciente a riscos adicionais (circulação extracorpórea, hipotermia, cardioplegia e parada circulatória) intoleráveis para doentes de alto risco de morte.

• Considerar indicação da abordagem híbrida como um meio de melhorar a condição clínica do cardiopata (paliação) e em um segundo momento, realizar a cirurgia de correção total.

Referências:

1.World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2019 Jul;10(4):426-432. doi:10.1177/2150135119845245.

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3. Karimi M, Farouk A, Golden A, Gilkeson R. Hybrid palliation of interrupted aortic arch in a high-risk neonate. Ann Pediatr Cardiol. 2010;3(1):74–76. doi:10.4103/0974-2069.64360.

4. Valeske, K., Mueller, M., Hijjeh, N., Boening, A., Schranz, D., & Akintuerk, H. (2012). Modified Repair of Interrupted Aortic Arch Utilizing Retroesophageal Right Subclavian Artery Based on a Neonatal Hybrid Approach in Hypoplastic Left Heart Complex. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon, 60(03), 221–225. doi:10.1055/s-0031-1298065