Devemos avaliar as coronárias em pacientes que farão cirurgia de valva cardíaca?
Como citamos no post anterior, as doenças valvares estão cada vez mais prevalentes em nosso meio, principalmente devido ao envelhecimento da população. Devido a isso, o número de intervenções valvares vem aumentando seja por cirurgia convencional ou por procedimento transcateter. Pensando por esse lado muitos médicos se perguntam: se o paciente possui doença valvar, será que ele já poderia apresentar doença arterial coronariana (CAD) silenciosa ?
Nesse post, trago as recomendações da AHA 2014 sobre quando realizar o estudo das coronárias em pacientes que irão se submeter a um procedimento na valva cardíaca.
O rastreamento angiográfico para avaliar a presença de DAC deve ser considerada em pacientes selecionados que irão ser submetidos a cirurgia ou intervenção valvar nas doença de valvas cardíacas. A angiografia é o exame padrão ouro para avaliar as coronárias. FFR (Fractional flow reserve) serve mais para avaliarmos a importância da obstrução da coronária no contexto geral, por exemplo, as vezes lesões menores que 70% podem ter uma repercussão maior do que lesões maiores que 70% em determinadas ocasiões.
Uma opção a seria realizar angiotomografia (angioTC) para excluir DAC, porém só seria uma opção para pacientes com risco pré-teste para DAC baixo ou intermediário. Se DAC significante na angioTC, a angiografia deve ser realizada. Em caso de DAC significante, a cirurgia de revascularização pode ser realizada concomitantemente com a cirurgia valvar.
Vamos agora aos guidelines da AHA 2014:
Classe I: Angiografia coronariana é indicado antes da intervenção valvar em pacientes com sintomas de angina, evidência de isquemia, perda de fração de ejeção do ventrículo esquerdo, historia prévia de DAC ou fatores de risco presentes (incluindo homens >40 anos e mulheres pós-menopausa). Nível de evidência C.
Classe I: Angiografia coronariana deve ser feita como parte da avaliação de pacientes com regurgitação mitral secundária crônica. Nível de evidência C
DAC pode contribuir para a regurgitação mitral secundária, por exemplo infarto de artéria circunflexa, pode gerar um infarto do músculo papilar, levando a regurgitação mitral.
Classe IIa: Cirurgia sem avaliação das coronárias é aceitável em pacientes que apresentam uma emergência valvar com necessidade de cirurgia imediata, por exemplo regurgitação valvar aguda, doença do seio coronário e da aorta ascendente com necessidade de troca valvar ou endocardite infecciosa com instabilidade hemodinâmica. Nível de evidência C.
Classe IIa: AngioTC é aceitável para excluir DAC em pacientes com risco pré-teste para DAC baixo ou intermediário. Caso a angioTC venha com achados sugestivos de DAC (estenose >50%, placas calcificadas ou placas móveis) haverá necessidade de complementar com angiografia. Nível de evidência B.
Take home message
Pacientes com indicação de cirurgia valvar + Alto risco pré-teste de DAC OU homens >40 anos e mulheres pós-menopausa = Cateterismo
AngioTC é aceitável para excluir DAC em pacientes com risco pré-teste para DAC baixo ou intermediário.
Em casos de cirurgia de emergência (endocardite, doenças da aorta) a não avaliação das coronárias é aceitável
Referência bibliográfica
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease; página 149-150.
