Videoaula sobre Persistência do canal arterial: da anatomia à estratégia cirúrgica (PARTE 01)

A persistência do canal arterial (PCA) é uma condição potencialmente fatal que usualmente requer tratamento cirúrgico. A cirurgia que por muitos é considerada relativamente simples possui complicações graves, podendo se tornar um verdadeiro inferno se o cirurgião não tiver experiência na patologia.

Levando-se em conta que a incidência de PCA é razoável na população, avaliações de indicações cirúrgicas serão comuns no cotidiano do cirurgião cardiovascular. Dessa forma é muito importante o residente e o cirurgião estarem atentos as variáveis clínicas que irão influenciar na indicação e estratégia operatória de forma que a melhor conduta seja feita e a possibilidade de complicações sejam minimizadas.

Esta primeiro parte da vídeo-aula sobre Persistência do canal arterial foca nas principais variáveis anatômicas e clínicas que são importantes para o cirurgião e irão influenciar na indicação cirúrgica discutindo também o que as diretrizes de cardiopatia congênita falam a respeito do tema.

A segunda parte da vídeo-aula que iremos divulgar no próximo domingo terá como enfoque somente a estratégia cirúrgica e técnica operatória.

Abaixo segue um RESUMÃO da parte 01 da vídeo-aula que serve como itinerário para a mesma além de possuir alguns detalhes adicionais de maneira a complementar o conteúdo do vídeo.

Persistência do canal arterial: da anatomia à estratégia cirúrgica

• Incidência

• 1 a cada 2000 nascidos vivos

• maior incidência em mães com historia de rubeola

• Geralmente se fecha em 2 estágios no período pós-natal

• 10-15 horas: contração da musculatura lisa

• 2-3 sem: proliferação fibrosa da camada íntima

Journal.pone.0023975.g001.jpg doi:10.1371/journal.pone.0023975.g001

• O fechamento é acompanhado por uma série de alterações histológicas:

1) separação das células endoteliais da lâmina elástica interna

2) crescimento de células endoteliais e migração de células musculares lisas do meio interno para a região subendotelial;

3) aposição de células endoteliais que limitam o lúmen;

4) alterações degenerativas.

• No ducto arterioso persistente (sinônimo de PCA), essas alterações não ocorrem.

• As células endoteliais permanecem estreitamente aderidas à lâmina elástica interna e o meio subjacente é de estrutura anormal.

• Substâncias mediadoras

• Para manter a Patência do canal

• Mediado pelas prostaglandinas

• Relaxador da musculatura lisa

• Nos prematuros o uso de AINE (indometacina) visa reduzir as prostaglandinas para fechar o PCA.

• Se quiser mantê-lo aberto, usar o Prostin (nome comercial da Prostaglandina endovenosa)

• Fechamento

• Mediado pela PaO2

• O oxigênio tem efeito vasoconstrictor

• Fechamento espontâneo é comum em prematuros

• porém após 3 meses de vida é raro

• Riscos da PCA

• ICC - HIPERFLUXO PULMONAR

• Endocardite do Canal

• Hipertensão pulmonar

• Mortalidade nos pacientes sintomáticos se não operados

• 30% no primeiro ano

• modo de morte

• Insuficiência cardíaca - primeira causa

• Hipertensão arterial pulmonar (HAP)

• Pneumonia - menos comum

• Endocardite - raro

• Após o primeiro ano a mortalidade cai bastante com media de 0,5% por ano.

• acima da 3 década volta a aumentar

• 60% morreram até os 65 anos

• devido a insuficiência ventricular esquerda gerada pela sobrecarga de volume crônica.

• Keys e Shapiro, em 1943, realizaram revisão de todos os casos relatados de canais arteriosos persistentes - visão mais assustadora.

• 80% dos pacientes faleceram em consequência de suas lesões cardíacas, com idade média de 35 anos.

• Indicação de cirurgia

• Perguntas que devem ser feitas

1. Tem sintomas ?

2. Há defeitos associados ?

3. O canal é grande ?

4. Tem sinais de repercussão hemodinâmica ?

5. Qual o nível de Hipertensão pulmonar ?

Silva LPRG, Bembom MC, Silva MFAG, Silva PAG. Persistência do canal arterial. ln: Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC, Aiello VD, Moreira VM. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. 2a ed. São Paulo:Roca;2012. p. 661-72.

• Após indicação, Quando operar ?

• < 1 mês se ICC descompensada

• 1 - 6 meses apenas nos sintomáticos

• Ou seja, na ausência de sintomas a cirurgia deve ser postergada para após o sexto mês. Porém a cirurgia é indicada a qualquer momento em que houver sintomas de ICC.

• Referência dessa conduta: Kirklin

• > 6 meses

• Operação eletiva indicada

• Prematuros refratários ao manejo clínico (Indometacina)

• Ideal operar abaixo de 1 anos

• Quanto menor a idade, mais fácil de operar.

• Pacientes mais velhos, principalmente adultos podem ter o canal rígido ou calcificado, gerando mais risco de ruptura durante o ato operatório

• Sinais de repercussão hemodiâmica - Relação AE/Ao > 1,5

• A dilatação do AE ocorre por aumento do retorno venoso

• Quando há aumento dessa relação, denota sobrecarga de AE e hiperfluxo pulmonar

European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi:10.1093/eurheartj/ehq249

Stout KK, et al. 2018 ACHD Guideline

• Contra-indicação a cirurgia

• Hipertensão pulmonar severa (pressão pulmonar ou resistência vascular pulmonar 2/3 maior que a sistêmica com shunt esquerda-direita)

• Eisenmenger

• Canal arterial silencioso, muito pequeno e sem repercussão hemodinâmica.

Referências

1. Journal.pone.0023975.g001.jpg doi:10.1371/journal.pone.0023975.g001

2. Stout KK, et al. 2018 ACHD Guideline

3. European Heart Journal (2010) 31, 2915–2957 doi:10.1093/eurheartj/ehq249

4. Silva LPRG, Bembom MC, Silva MFAG, Silva PAG. Persistência do canal arterial. ln: Croti UA, Mattos SS, Pinto Jr. VC, Aiello VD, Moreira VM. Cardiologia e cirurgia cardiovascular pediátrica. 2a ed. São Paulo:Roca;2012. p. 661-72.

5. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery. 4th edition

6. Khonsari, Cardiac Surgery. Safeguards and Pitfalls in Operative Technique 5 ed. Philadelphia 2017.

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