Manejo da temperatura em cirurgia cardíaca
Antes mesmo da primeira cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC) bem sucedida, realizada por John Gibbon em 1953, o conceito de hipotermia como método para redução da taxa metabólica já havia sido proposto: em 1950, McQuiston sugeriu a técnica; e em 1952, Lewis e Tauffic realizaram cirurgia aberta sem suporte circulatório com hipotermia de superfície a 30°C.
Atualmente, a grande maioria das cirurgias cardíacas é realizada sob algum grau de redução da temperatura, seja ela corporal ou somente do coração do paciente. Para entender como chegamos até o momento atual e como se dá o manejo da temperatura em cirurgia cardíaca, retomamos alguns conceitos.
TEMPERATURA CENTRAL E TERMORREGULAÇÃO
Apesar de sermos animais homeotérmicos, há uma certa variação nas temperaturas de diferentes partes do corpo humano. A chamada temperatura central, ou do core, de humanos reflete a temperatura da cabeça e do tronco. Essa é mantida em torno de 37°C, independente de estarmos em um ambiente frio ou quente, como vemos na figura abaixo. A periferia varia de 2 a 4°C, conforme o ambiente e as situações a qual o corpo está submetido.
Temperatura central e periférica em diferentes ambientes
O hipotálamo é o órgão que regula a temperatura corporal, conforme os estímulos sensoriais percebidos por todo corpo. Comumente, as respostas às alterações na temperatura corporal podem ser de dois tipos: comportamentais (exposição ao sol, vestimenta, movimentação voluntária) ou autonômicas (vasoconstrição cutânea, termogênese, tremores, vasodilatação e suor). Quando em anestesia geral, os gatilhos autonômicos são suprimidos e se tornam menos sensíveis às variações de temperatura. Visto isso, a monitorização da temperatura corporal é imperativa em cirurgias de grande porte, como as cardíacas.
MONITORIZAÇÃO DA TEMPERATURA
A temperatura central medida na membrana timpânica, na artéria pulmonar, no esôfago distal ou na nasofaringe pode ser utilizada para monitorar a temperatura no intraoperatório. Devido à dificuldade de acesso ou à conveniência, outros pontos também são utilizados para tal monitorização, como bexiga, reto e superfície da pele.
A temperatura medida na nasofaringe é muito utilizada devido à facilidade de acesso e à disponibilidade do equipamento necessário para a medida. De fato, um estudo canadense (Belway et al., 2011) mostrou que em cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea os locais mais comuns de medida de temperatura são: nasofaringe (84%), retorno venoso ao reservatório da CEC (75%), linha arterial da CEC (72%), bexiga (41%) e reto (28%). Antes de avaliar qual desses pontos é o melhor indicador da temperatura central do paciente, devemos lembrar que o paciente pode ser submetido, no intraoperatório, à 3 condutas quanto à sua temperatura: manutenção, diminuição ou aumento da temperatura central.
1. MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA
Para manter o paciente em normotermia durante a cirurgia cardíaca devemos lançar mão de aquecedores, visto que a tendência é a perda de calor devido à temperatura da sala, à administração de fluidos intravenosos, à exposição do tórax e à própria anestesia. Colchão térmico, manta térmica e fluidos aquecidos são as estratégias mais comumente utilizadas para prevenir a queda da temperatura no intraoperatório.
A cirurgia cardíaca normotérmica (temperatura central > 36°C) é indicada em procedimentos sem uso de circulação extracorpórea, devido às alterações indesejadas causadas pela hipotermia, como alterações de coagulação, aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, arritmias e tremores, que podem até dobrar o consumo de oxigênio.
Mais recentemente, procedimentos com uso de CEC também têm sido realizados sob normotermia, visando evitar os mesmos efeitos supracitados, além de resultar em melhor recuperação pós-operatória e menor tempo em ventilação mecânica. Isso é possível devido à maior eficiência dos atuais trocadores de calor e oxigenadores, capazes de manter a temperatura central e promover de forma eficiente e necessária as trocas gasosas.
2. RESFRIAMENTO
A redução da temperatura do paciente é comum em procedimentos com CEC. O principal objetivo da técnica de hipotermia é a reduzir da taxa metabólica e, assim, oferecer melhor proteção contra à injúria hipoxêmica. Apesar da alta eficiência dos oxigenadores atuais, as respostas do organismo à circulação extracorpórea acabam, invariavelmente, levando à redistribuição do fluxo sanguíneo, o que pode ser prejudicial para órgãos como os rins, e aumento da produção de lactato, produto da via anaeróbica.
Respostas do organismo à circulação extracorpórea
O resfriamento pode ocorrer de forma passiva, através da perda de calor devido à exposição à sala cirúrgica. Contudo, após a entrada em CEC, o paciente pode ser resfriado através do trocador de calor. Nesses casos, é recomendado que a temperatura da água e a temperatura do sangue não difiram mais que 10°C, o que poderia levar a alteração brusca na solubilidade dos gases dissolvidos no plasma e formar microbolhas. Em cirurgias envolvendo o arco aórtico, muitas vezes é empregada a hipotermia profunda (15 – 20°C), e o resfriamento do paciente é lento, respeitando o gradiente térmico de 10°C.
A temperatura da água é facilmente visualizada no visor da máquina de perfusão. Contudo, a temperatura do sangue muitas vezes não é avaliada. Nesses casos, a temperatura medida na nasofaringe pode ser utilizada, apresentando bons resultados.
Visor do controle de temperatura da máquina de circulação extracorpórea da Braile Biomédica. É possível controlar a temperatura da água, circulando-a de 1 a 43°C.
3. AQUECIMENTO
O reaquecimento do paciente é etapa comum na cirurgia cardíaca, e é parte importante da preparação para a saída de circulação extracorpórea. Assim como no resfriamento, o gradiente térmico de 10°C deve ser respeitado. Contudo, durante o reaquecimento, devemos tomar um cuidado extra. O estudo de Kaukuntla et al. (2004) demonstrou que a temperatura medida na nasofaringe subestima a temperatura cerebral, avaliada no bulbo jugular, padrão ouro para tal monitorização.
As sociedades norte-americanas de cirurgiões torácicos, de anestesiologistas cardiovasculares e de tecnologia extracorpórea trazem recomendações importantes acerca desse assunto (Engelman et al., 2015):
A temperatura da linha arterial é a melhor substituta do bulbo jugular na monitorização da temperatura cerebral;
A linha arterial subestima a temperatura cerebral menos que a medida na nasofaringe;
Limitar a temperatura da linha arterial a 37°C no reaquecimento ajuda a evitar a hipertermia cerebral.
Essa publicação ressalta a importância do cuidado no processo de reaquecimento e os riscos da hipertermia cerebral. Uma vez que a medida da temperatura nasofaríngea ou na linha arterial subestimam em até 1,5°C a temperatura cerebral real, devemos evitar o reaquecimento agressivo. Diversos estudos, como o de Grigore et al. (2002), já demonstraram que o reaquecimento rápido é fator significativo na piora do desfecho cognitivo dos pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
GRAUS DE HIPOTERMIA
O grau de hipotermia a ser induzido no paciente depende de diversos fatores, como o tipo de cirurgia, a duração do procedimento e os órgãos/tecidos a serem manipulados. De maneira geral, se classificam os graus de hipotermia da seguinte maneira:
Hipotermia leve: 31 a 36°C;
Hipotermia moderada: 21 a 30°C;
Hipotermia profunda: 15 a 20°C.
Temperatura intraoperatória durante uma CEC conduzida
em hipotermia leve.
A literatura mostra que para cada 1°C na queda de temperatura há uma queda de 7% no consumo de O2 pelo organismo. Considerando isso, um procedimento conduzido a 32°C proporciona cerca de 35% de redução do consumo de oxigênio do organismo, sendo um artifício interessante na proteção contra lesões hipoxêmicas.
Logicamente, a hipotermia acarreta diversas alterações orgânicas. Arritmias cardíacas e bradicardia ocorrem com a diminuição da temperatura. Entre 30 e 32°C pode ocorrer bloqueio atrioventricular, e entre 30 e 28°C, fibrilação ventricular. Além das alterações cardiovasculares, a hipotermia ocasiona disfunções metabólicas como aumento da glicemia, alterações da coagulação, aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio e alterações do equilíbrio acidobásico.
CARDIOPLEGIA
Assim como a temperatura cerebral, o manejo da temperatura do coração é importante, visto que tanto o trabalho miocárdico como a diminuição da temperatura alteram o consumo de O2 miocárdico.
Consumo de oxigênio do miocárdio quanto ao seu funcionamento e à temperatura. Imagens retiradas de BRAILE, D. M. Cardioplegia sanguínea isotérmica anterógrada de baixo volume, 2012.
A solução cardioplégica pode ser administrada em normotermia ou hipotermia. Os diversos tipos e métodos de administração de cardioplegia usados atualmente variam muito entre si, o que torna difícil um estudo comparando os efeitos de proteger o coração do período de isquemia mantendo sua temperatura ou resfriando-o.
Enquanto a normotermia evita as alterações prejudiciais que a hipotermia proporcionaria, se administrada de forma irregular, devido à possíveis alterações na circulação coronariana, certas porções do miocárdio ficam mais suscetíveis ao dano isquêmico, como discutido na postagem sobre cardioplegia.
TAKE-HOME MESSAGE
A hipotermia é uma importante forma de proteção contra à injúria hipoxêmica;
A temperatura medida na nasofaringe é adequada para a avaliação da temperatura central;
O reaquecimento do paciente deve ser lento;
A temperatura na linha arterial não deve ser superior a 37°C para evitar hipertermia cerebral.
REFERÊNCIAS
Belway, D. et al. (2011) Temperature management and monitoring practices during adult cardiac surgery under cardiopulmonary bypass: results of a Canadian national survey. Perfusion, 26(5), 395-400. https://doi.org/10.1177/0267659111409095
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Engelman, R. et al. (2015) The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and The American Society of Extracorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines for Cardiopulmonary Bypass – Temperature Management During Cardiopulmonary Bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth, 29(4), 1104-1113. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2015.07.011
Grigore, A. L. et al. (2002) The Rewarming Rate and Increased Peak Temperature Alter Neurocognitive Outcome After Cardiac Surgery. Anesth Analg 94(1), 4-10. https://doi.org/10.1097/00000539-200201000-00002
Kaukuntla, H et al. (2004) Temperature monitoring during cardiopulmonary bypass – do we undercool or overheat the brain? Eur J Cardiothorac Surg, 26(3) 580-585. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.05.004
Sessler, D. I. (2008) Temperature Monitoring and Perioperative Thermoregulation. Anesthesiology, 109(2), 318-338. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31817f6d76
Souza, M. H. L., Elias, D. O. (2006) Fundamentos da Circulação Extracorpórea: 2ª ed. Rio de Janeiro: Centro Editorial Alfa Rio.
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