Sedação em UTI, o que saber antes de realizar? (#CSP acadêmico)
Indicações
Classicamente, a sedação é indicada para facilitar a sincronia paciente-ventilador, promover amnesia, manejar agitações, reduzir o consumo de O2 e induzir sono. Entretanto, por riscos de delirium, dificuldade de desmame do ventilador e maior mortalidade, a redução de seu uso vem sendo preconizada. Entretanto, em algumas situações é essencial o uso de sedativos para manter o paciente inconsciente, como para pronação do paciente em hipoxemia refratária, controle da hipertensão intracraniana e ventilação em exacerbações graves de asma. Ainda que sedativos não promovam uma maior proporção de sono REM (rapid-eye-movement), é uma excelente abordagem terapêutica para pacientes em privação de sono. Vale-se ressaltar que, em pacientes agitados, o uso de sedativos não é indicado e, nessas situações, faz-se o controle da causa da agitação, como uso de antipsicóticos para controle de delirium, por exemplo.
Monitorização
Diversas escalas são descritas para verificar o conforto do paciente e necessidade de sedação, mas as principais são a SAS (sedation-agitation scale) e RASS (Richmond agitation-sedation scale).
Estratégias
Algumas estratégias são descritas para minimizar o tempo em ventilação mecânica, como:
Protocolos de sedação, para manter o paciente entre SAS 3 e 4 ou RASS -2 e +1
Sedação intermitente, apenas realizando em momentos de agitação e por um curto período
Despertar diário, sempre retornando à sedação com metade da dose usada no regime anterior
Fármacos
1.Benzodiazepínicos
Seu mecanismo de ação ocorre pela ligação aos receptores GABA (ácido gama-aminobutírico) no sistema nervoso central, o que promove a hiperpolarização da membrana e inibição dos impulsos neuronais, pela entrada de íons cloreto. Dessa maneira, essa classe de drogas apresenta boa atividade sedativa, anticonvulsivante, ansiolítica, efeito amnésico e de relaxamento muscular.
Por reduzir neurotransmissores inibidores, podem ocasionar:
Agitação e agressividade, principalmente em pacientes psiquiátricos, idosos e que apresentem doenças neurológicas
Hipotensão por perda do tônus simpático, em pacientes com instabilidade hemodinâmica, se administrado em bolus
Quadros de abstinência, devido seu acúmulo em tecidos periféricos após o uso por período maior que 3 dias
Está relacionado com maiores incidências de delirium
Ainda que benzodiazepínicos não possuam efeitos analgésicos, é importante ressaltar que essa classe de medicamentos apresenta atividade sinérgica com opióides, permitindo menores doses de ambos, quando usados concomitantemente, para alcançar o efeito analgésico-sedativo.
Alguns fatores interferem na intensidade e duração do efeito dos benzodiazepínicos, como:
Uso concomitante de propofol, macrolídios e diltiazem
Idosos e pacientes em disfunção hepática ou renal, devido menor depuração
Finalmente, os benzodiazepínicos mais utilizados em forma parenteral no Brasil são:
Diazepam: início rápido (2 a 5 min) com tempo de ação prolongada (meia vida > 20h), por isso não deve-se utilizar continuamente
Dose em bolus de 2 a 10mg e manutenção de 2-10 mg, 4/4h ou 6/6h
Midazolam: início rápido (2 a 5 min) com tempo de ação curta (meia vida de 3 a 11h). Há acúmulo da droga, se utilizada por mais de 48h, principalmente em deficiência renal crônica, hipoalbuminemia e obesidade
Dose em bolus de 2 a 5 mg e manutenção de 0,02 a 0,06 mg/kg/h
2. Propofol
Assim como os benzodiazepínicos, sua ação envolve os receptores de GABA e apresenta propriedades sedativas, anti-eméticas, ansiolíticas, hipnóticas e anticonvulsivantes, mas sem apresentar efeito amnésico. É recomendado para situações que exijam a estratégia de despertar diário e para desmame da ventilação mecânica, visto que possui início rápido e efeito de curta duração. Sua dose em bolus varia entre 0,5 e 3 mg/kg e sua manutenção de 5 a 80 micrograma/kg/min.
Por ser inotrópico negativo, seu principal efeito adverso é a hipotensão, causada pela resistência vascular periférica e consequente vasodilatação. Além de ser um importante redutor da pressão intracraniana e metabolismo cerebral. O efeito grave e irreversível chamado “Síndrome da Infusão do Propofol” ocorre quando usa-se doses maiores que 83 g/kg/min por mais de 72h, manifestando-se por acidose metabólica, arritmias, parada cardiorrespiratória e hiperlipidemia. Além desses, é comum a ocorrência de hipertrigliceridemia e infecções, por isso deve-se monitorar os níveis de triglicérides e manter-se atento a manipulação do cateter.
3. Agonistas alfa-2-centrais
Dessa classe, o mais utilizado e a dexmedetomidina, por apresentar efeito sedativo e analgésico sem comprometer a função respiratória e facilitar o despertar do paciente. Entretanto, diferente dos anteriores, os alfa-2-centrais tem seu efeito sedativo devido a ativação de alfa-2 pós-sinápticos no sistema nervoso central, e efeito analgésico pela inibição da liberação de norepinefrina na fenda pré-sináptica. Essa droga apresenta rápida distribuição tecidual e curta meia-vida (2h), estando comumente associada à hipotensão e bradicardia, principalmente em doses superiores a 0,7 micrograma/kg/h, mas uma menor incidência de delirium. Sua dose em bolus varia de 0,5 a 1 micrograma/kg em 10 min e sua manutenção de 0,2 a 1,5 micrograma/kg/h.
Conclusão
A redução do tempo em ventilação mecânica e em internação vem ocorrendo por meio do uso crescente de sedativos não benzodiazepínicos, mas como nem todos os serviços brasileiros tem essas drogas disponíveis, é necessário que o profissional do setor tenha conhecimento do utilização e dos efeitos dos sedativos benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos.
Referências
Medicina Intensiva - Abordagem Prática - Manole
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1436/agitacao_psicomotora.htm
https://www.msdmanuals.cn/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/drogas-recreativas-e-intoxicantes/ansiol%C3%ADticos-e-sedativos?query=Medicamentos%20ansiol%C3%ADticos%20e%20sedativos
