17 de ago. de 20204 min para ler

Dor Torácica: como identificar doenças cardiopulmonares? (#CSP Acadêmico)

Introdução

Além de muito frequente, a dor torácica é o principal sintoma relatado pelos pacientes com Síndrome Coronariana Aguda. O objetivo do plantonista diante desse quadro é prestar um atendimento rápido e eficaz, para garantir um prognóstico mais favorável ao paciente.

O objetivo desse texto é clarear alguns aspectos das 6 principais causas cardiopulmonares de dor torácica, a fim de garantir uma melhor prática em um cenário de urgência.

Síndrome Coronariana Aguda

Cerca de 4 a cada 5 pacientes com isquemia miocárdica apresenta dor torácica como sintoma predominante, ainda que a apresentação clínica seja muito diversificada. Entretanto, a dor típica de uma doença arterial coronariana costuma durar 20min, com localização retroesternal, associada a estresse ou exercício físico, podendo aliviar com descanso ou nitrato. Ainda assim, é necessária uma avaliação minuciosa dessa dor, a fim de garantir um diagnóstico mais preciso. São elas:

Qualidade: Aperto, opressão, desconforto, peso, queimação ou pontada
Localização: Precordial, retroesternal, cervical, no dorso, ombro ou hemitórax
Irradiação: Braços, ombro, mandíbula, pescoço ou dorso
Duração: Minutos, segundos, horas ou dias
Desencadeantes: Esforço físico, atividade sexual, postura, alimentação, respiração ou emocional
Alívio: Repouso, nitrato, analgésico, antiácido, posição ou apneia
Sintomas associados: Náuseas, vômitos, palidez, sudorese, dispnéia, hemoptise, tosse ou síncope
Intensidade: De 0 a 10

Além disso, é necessário avaliar fatores de risco, exames prévios, medicações em uso, alergias e contraindicações à trombolíticos. Já em relação ao exame físico, pode estar presente estertores pulmonares, PAS<90mmHg e taquicardia sinusal, sendo utilizado para diagnóstico diferencial com estenose aórtica, dissecção de aorta ou pericardite e para identificação de comunicação interventricular ou tamponamento. O ECG é essencial nos primeiros 10min, por verificar supradesnivelamento do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo, principalmente quando é possível repeti-lo a cada 4h. Em caso de ECG inespecífico, a dosagem de troponina pode auxiliar no diagnóstico. Por fim, em caso de ECG e dosagem de troponina não ser diagnóstico, pode-se fazer uso de angiotomografia coronariana na sala vermelha, antes de liberar o paciente.

Síndrome Aórtica Aguda

Síndrome de elevada moralidade que engloba dissecção aórtica, úlcera penetrante de aorta e hematoma intramural, com 4 perfis clássicos: Hipertenso de longa data mal controlado, Válvula aórtica bicúspide, Aneurisma de aorta conhecido ou Doença do colágeno. Em todos, chama atenção a dor lancinante, de início súbito, com irradiação para tórax ou abdome, por essa razão, uma ótima maneira de excluir diagnóstico é a ausência da dor lancinante, da diferença de pressão entre os membros e do alargamento do mediastino (rx tórax). Caso persista a hipótese, deve ser realizado imediatamente o controle da dor, monitorização de sinais e alguns exames:

Pacientes estáveis: Angiotomografia ou angiorressonância toracoabdominal
Pacientes instáveis: Ecocardiograma transesofágico

Tromboembolismo Pulmonar

Dispneia e dor pleurítica são as principais características desse quadro, mas também é comum troponina positiva. Além disso, o ECG pode apresentar o padrão Q1S3T3, bloqueio de ramo direito incompleto e onda T invertida nas derivações precordiais. Como método de exclusão podemos avaliar D-dímero negativo. Por fim, caso solicite radiografia de tórax, é comum haver atelectasia ou derrame pleural, mas sua ausência não exclui o diagnóstico.

Pneumonia

Não tão frequente como os anteriores, a dor torácica pode ser uma manifestação relatada pelo paciente com pneumonia, mas o foco deve ser para os sintomas associados, como a tosse, taquicardia, febre e taquipneia, o que pode simular outras condições. Leucocitose com desvio à esquerda e elevação de proteína-C reativa é o que facilita o diagnóstico, mas não são comuns em pacientes idosos, imunossuprimidos, diabético e com doença pulmonar prévia, podendo ser necessário uma tomografia computadorizada. De forma geral, a solução para esta patologia é o início rápido da terapia antimicrobiana. Ainda, é importante realizar um diagnóstico diferencial com quadros de embolia pulmonar.

Pneumotórax Espontâneo

Comum em homens e apresenta alta taxa de recorrência no 1º ano. Normalmente associado a tabagismo, Marfan, homocistinúria e endometriose torácica, manifestando-se por dor pleurítica e dispneia súbitas, além de redução do murmúrio vesicular e frêmito no lado acometido, ainda que sua ausência não exclui o diagnóstico. Em suspeita, deve-se solicitar raio-x, ultrassom ou tomografia de tórax para diagnóstico e, caso seja diagnosticado, o próximo passo é a estabilização do paciente e sua drenagem com jelco 14. Após sua estabilização, paciente é encaminhado para a equipe de cirurgia torácica.

Síndromes Pericárdicas Agudas

Por fim, praticamente todos os casos de pericardites agudas manifestam-se por dor pleurítica, em pontada, que melhora sentado inclinado para frente, podendo inclusive ser relatada irradiação para mandíbula ou braços. Na suspeita, o atrito pericárdico é patognomônico, mas não está presente em todos os casos. Pelo ECG, pode-se verificar supra de ST não-convexo e infra de PR em quadros iniciais; já em quadros com maior evolução, pode haver inversão da T e normalização das alterações citadas. Além disso, o ecocardiograma transtorácico, por apontar efusão pericárdica e achados de miocardite, pode ser de grande valia para confirmar o diagnóstico. Entretanto, para diagnosticar essa patologia, deve-se verificar 2 dos seguintes achados: dor característica, atrito pericárdico, alteração compatível no eletro e nova ou piora da efusão pericárdica. Vale-se relatar que os seguintes achados podem sugerir internação hospitalar: miocardite associada, restrição diastólica, imunossuprimidos, politraumatizados, febre + leucocitose, derrame>20mm, utilização de anticoagulantes ou falência do tratamento com AINE após 1 semana.