Avaliação gasométrica e Qualitativa de Shunts Cardíacos: Guia Didático Eloisa Barros Pessoa
Fonte da Imagem: N. Tanaka et al. (1)
A análise por gasometria da saturação de oxigênio no sangue nas câmaras direitas do coração pode ser utilizada (e já foi amplamente aplicada) para detectar e quantificar desvios intracardíacos esquerda-direita.
O conceito é simples: se há um desvio de sangue do lado esquerdo (com sangue bem saturado) para o lado direito (com sangue dessaturado), ocorrerá um aumento da saturação de oxigênio na câmara que está recebendo o sangue. Caso esse aumento seja significativo, é provável que o shunt (como comunicação interventricular [CIV], comunicação interatrial [CIA], janela aortopulmonar, entre outros) também seja expressivo.
Antman et al., em 1980 (2), estabeleceram critérios para aumentos significativos de oxigênio que indicam shunts importantes, sugerindo uma diferença mínima de 7% para desvios atriais e 5% para desvios ventriculares ou em grandes vasos.
Apesar de diversos estudos destacarem limitações e possíveis imprecisões nessa abordagem, o que resultou em uma certa perda de espaço para essa conduta, ela pode ter aplicação útil para o cirurgião cardíaco no intraoperatório, especialmente para avaliar shunts residuais importantes em cirurgias complexas. Esse cenário é particularmente relevante quando há dúvidas se a correção foi satisfatória e o ecocardiograma intraoperatório foi inconclusivo.
Exemplo cirúrgico prático:
Suponha que corrigimos uma comunicação interventricular (CIV) de anatomia difícil e ficamos em dúvida se restou algum shunt residual relevante. Suponha também que o ecocardiograma transesofágico não estava disponível ou foi inconclusivo. Nesse caso, podemos coletar duas gasometrias: uma no átrio direito ou ventrículo direito (VD) e outra na artéria pulmonar. Se houver uma diferença maior que 5% na saturação de O₂, estaremos diante de um possível shunt residual relevante.
Devemos lembrar da importância de uma interpretação cautelosa dos dados oximétricos na avaliação de desvios intracardíacos esquerda-direita, pois, como já mencionado, esse método tem limitações e diversas variáveis clínicas podem interferir no resultado. Dessa forma, é essencial considerar múltiplos fatores ao avaliar a presença e a magnitude do desvio esquerda-direita.
Para tornar a postagem mais didática, incluo abaixo, ipsis litteris(3), o excelente conteúdo do clube do livro Cardioped Brasil, organizado pela professora Eloisa Barros Pessoa (não a conheço pessoalmente, mas parabenizo pelo conteúdo do guia de cateterismo cardíaco e angiografia).
1. Detecção de Shunts Esquerda-Direita
Critérios Diagnósticos no Átrio Direito (AD):
Aumento de saturação de oxigênio no AD em relação à veia cava superior (VCS) > 9% é altamente sugestivo de shunt esquerda-direita.
Possíveis causas:
Defeito do septo atrial (DSA).
Conexão venosa pulmonar anômala.
Comunicação ventrículo-esquerdo para átrio-direito (VE-AD).
Defeito do septo ventricular (DSV) associado à insuficiência tricúspide.
Shunts arteriais, como:
Ruptura de aneurisma do seio de Valsalva.
Fístula da artéria coronária.
Limitações Diagnósticas:
Ausência de aumento significativo no AD não exclui completamente um shunt esquerda-direita.
2. Saturação no Ventrículo Direito (VD)
Critérios Diagnósticos no VD:
A saturação de oxigênio no VD deve ser aproximadamente igual à do AD.
Aumento de saturação > 6% sugere shunt esquerda-direita.
Possíveis causas:
Defeito do septo atrial baixo.
Defeito do septo ventricular.
Ruptura de aneurisma do seio de Valsalva.
Fístula coronária arteriovenosa (AV) drenando para o VD.
Shunts em grandes vasos com insuficiência valvar pulmonar significativa.
3. Saturação na Artéria Pulmonar (AP)
Critérios Diagnósticos na AP:
Aumento de saturação de oxigênio > 6% sugere:
Defeito do septo ventricular de saída alta.
Ducto arterial patente (DAP).
Janela aortopulmonar.
Fístula coronária para a artéria pulmonar.
Origem anômala da artéria coronária na artéria pulmonar.
Comunicação aortopulmonar cirúrgica.
4. Identificação de Shunts Direita-Esquerda
Critérios Diagnósticos:
Saturação aórtica < 92% ou diminuição > 3% na saturação do lado esquerdo do coração (ventrículo esquerdo [VE] ou átrio esquerdo [AE]) indica possível shunt direita-esquerda.
A dessaturação da veia pulmonar ocorre mais frequentemente devido a:
Hipoventilação (sedação).
Doença do parênquima pulmonar.
Edema pulmonar.
Teste com Oxigênio a 100%:
A administração de oxigênio melhora a saturação nas veias pulmonares e artérias sistêmicas.
Diferencia entre doença parenquimatosa e shunt direita-esquerda.
5. Dessaturação do Ventrículo Esquerdo (VE)
Causas Potenciais:
Qualquer lesão que cause dessaturação nas veias pulmonares ou no AE.
Shunt direita-esquerda a nível ventricular ocorre quando:
A pressão sistólica do VD ≥ pressão sistólica do VE.
Exemplos:
Defeito do septo ventricular.
Aumento da resistência vascular pulmonar.
Obstrução na via de saída do VD.
6. Comunicação Aorto-Pulmonar
Sinais Diagnósticos:
Diminuição da saturação de oxigênio entre VE e aorta sugere:
Comunicação entre aorta e AP com aumento da resistência vascular pulmonar.
Exemplos:
Ducto arterial patente.
Janela aortopulmonar.
Diferença de saturação entre aorta ascendente e descendente pode indicar:
Ducto arterial patente combinado com:
Coarctação da aorta.
Shunt direita-esquerda da AP para a aorta descendente.
Resultado: Cianose diferencial:
Extremidades superiores saturadas.
Extremidades inferiores dessaturadas.
7. Transposição das Grandes Artérias (TGA)
Características na TGA com Septo Íntegro:
Saturação na AP > saturação na aorta, indicando "fisiologia da transposição".
Características na TGA com Defeito do Septo Ventricular (DSV):
Saturação igual na AP e aorta.
A mistura menos eficiente no nível ventricular aumenta a necessidade de mistura no nível atrial para melhorar saturação aórtica.
Cianose Diferencial Reversa:
Na TGA com ducto arterial patente e coarctação/interrupção do arco aórtico:
Saturação aórtica descendente > ascendente.
Resultado: Extremidades superiores dessaturadas, inferiores saturadas.
Essa organização facilita a análise clínica de shunts, permitindo diagnósticos mais direcionados.
Referências:
Tanaka, Nozomi & Jujo-Sanada, Takayuki & Sugiura, Toshihiko & Matsuura, Kaoru & Kobayashi, Takayuki & Naito, Akira & Shimazu, Kengo & Kasai, Hajime & Suda, Rika & Nishimura, Rintaro & Ikari, Jun & Sakao, Seiichiro & Tanabe, Nobuhiro & Matsumiya, Goro & Tatsumi, Koichiro. (2018). Partial anomalous pulmonary venous return with dual drainage to the superior vena cava and left atrium with pulmonary hypertension. Respiratory Medicine Case Reports. 25. 10.1016/j.rmcr.2018.08.003.
Antman EM, Marsh JD, Green LH, Grossman W. Blood oxygen measurements in the assessment of intracardiac left to right shunts: a critical appraisal of methodology. Am J Cardiol. 1980 Aug;46(2):265-71. doi: 10.1016/0002-9149(80)90068-5. PMID: 7405839.
Guia Cateterismo Cardíaco e Angiografia (Clube do Livro Cardioped Brasil) que tem em seu pdf a seguinte referência:
MALESZEWSKI, Joseph J., EDWARDS, William
D. Cardiac Anatomy and Examination of Cardiac
Specimens. In: Moss & Adams' Heart Disease in
Infants, Children, and Adolescents, Including
the Fetus and Young Adult, 9th Edition (March
19, 2016) eBook Volume 1. p.437
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