Como Escolher o Exame Ideal na Investigação da Doença Coronariana? Guia prático Europeu.
Atualizado: há 5 dias
A avaliação da probabilidade pré-teste desempenha um papel central na investigação da doença arterial coronariana (DAC), permitindo a escolha de exames complementares mais adequados e evitando procedimentos desnecessários. Este processo é ainda mais relevante diante da diversidade de métodos diagnósticos disponíveis, que vão desde exames anatômicos até os funcionais.
Com base nas diretrizes atualizadas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) 2024, este resumo aborda os critérios (ipsis litteris) para estimar a probabilidade clínica de DAC, orientando a seleção de estratégias diagnósticas não invasivas e invasivas.
Além disso, no final, apresentamos um resumo da Diretriz a respeito das indicações, vantagens e limitações dos principais testes
Devemos enfatizar que esse processo é realizado no contexto da Doença ou Síndrome coronariana crônica, para pacientes que você irá atender no ambulatório, consultório ou enfermaria com queixas cardiológicas (dor torácica e/ou dispneia, por exemplo). Esse processo não deve ser aplicado em situações de emergência. Na síndrome coronariana aguda - que faz parte do espectro da patologia- os protocolos e processos são outros.
Primeiro passo: estime a probabilidade Pré-teste sem exames complementares.
Aplique o Risk Factor-weighted Clinical Likelihood - RF-CL
A tabela apresenta a estimativa do risco de DAC obstrutiva (Risk Factor-weighted Clinical Likelihood - RF-CL) com base em três fatores:
pontuação dos sintomas (0–3 pontos para dor torácica ou dispneia)
número de fatores de risco para DAC (0–5, como histórico familiar, tabagismo, dislipidemia, hipertensão e diabetes);
idade/sexo.
O risco é categorizado em muito baixo (azul), baixo (verde) ou moderado (amarelo), ajudando a guiar decisões sobre exames e manejo clínico.
Segundo Passo: Reclassifique o risco e a probabilidade pré-teste conforme outros dados clínicos
Terceiro passo: Relacione o risco de DAC (probabildiade pré-teste) com o exame mais adequado.
Muito alta (>85%): Indicada a coronariografia invasiva, especialmente em pacientes com sintomas graves, refratários ao tratamento antianginoso, disfunção ventricular esquerda (VE) ou angina/dispneia em baixos níveis de esforço.
Alta (>50–85%): Recomendado iniciar com exames de imagem funcional como PET/SPECT, CMR ou Ecocardiograma de Estresse.
Moderada (>15–50%): Pode-se realizar uma angiotomografia computadorizada de coronárias (CCTA) ou exames de imagem funcionaL.
Baixa (>5–15%): CCTA é recomendado para ajuste da probabilidade clínica.
Muito baixa (≤5%): Não há necessidade de testes adicionais, salvo persistência de sintomas.
Conforme o risco, iremos solicitar o exame diagnóstico mais adequado.
Lista de exames usados na Investigação da Doença Coronariana suas variáveis (indicação, objetivo, vantagens e limitações)?
Exame Ergométrico
Indicação: Indicado em pacientes com baixa probabilidade (>5–15%) de DAC obstrutiva para reclassificar para o grupo de probabilidade muito baixa (≤5%) caso o teste seja negativo. Útil em pacientes de baixo risco com capacidade funcional preservada. Pode ser usado como alternativa em locais com recursos limitados.
Vantagens: Custo baixo e sem radiação.
Limitações: Menor sensibilidade (58%) e especificidade (62%) comparado a exames modernos de imagem funcional e CCTA. Dessa forma, deve ser usado para estratificação de risco (baixa poder diagnóstico).
CCTA (Angiotomografia de Coronárias)
Indicação: Avaliação anatômica de aterosclerose coronariana obstrutiva e não-obstrutiva em pacientes com probabilidade moderada ou baixa.
Vantagens: Alta sensibilidade e especificidade para excluir CAD em pacientes com baixo risco.
Requisitos:
Uso de contraste iodado.
Radiação.
Premedicação necessária, como:
Betabloqueadores ou ivabradina para controle da frequência cardíaca.
Nitroglicerina para vasodilatação adequada.
Limitações:
Função renal gravemente comprometida.
Alergia documentada ao contraste iodado.
Taquiarritmias que não respondem a betabloqueadores.
Irradiação, especialmente preocupante em mulheres jovens.
SPECT/PET
Indicação: Avaliação funcional e viabilidade miocárdica em pacientes com probabilidade moderada ou alta.
Objetivo principal:
Avaliar FEVE e volumes.
Detectar isquemia ou viabilidade miocárdica.
Vantagens: Detecta isquemia miocárdica com alta acurácia.
Requisitos:
Estresse por vasodilatadores ou exercício.
Traçadores radioativos.
Limitações:
Contraindicações ao uso de estressores.
Irradiação (especialmente em mulheres jovens).
Ecocardiograma de Estresse
Indicação: Preferido em pacientes com janela acústica favorável para avaliar anormalidades de movimento da parede e reserva de fluxo coronariano.
Objetivo principal:
Avaliar:
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e volumes.
Anormalidades na movimentação das paredes cardíacas.
Perfusão miocárdica.
Reserva de fluxo coronário.
Vantagens: Sem uso de radiação e amplamente disponível.
Requisitos:
Realizado com exercício, dobutamina ou vasodilatadores.
Contraste para melhorar a qualidade da imagem e avaliar perfusão.
Limitações:
Janela acústica inadequada.
Contraindicações específicas aos estressores.
Ressonância Magnética Cardíaca (CMR)
Indicação: Avaliação funcional e estrutural, incluindo isquemia e cicatriz em pacientes com contraindicações a outros exames funcionais.
Objetivo principal:
FEVE e volumes.
Avaliar cicatrizes de infarto (MI) usando contraste paramagnético.
Fluxo sanguíneo/Isquemia utilizando estresse vasodilatador e contraste paramagnético.
Anormalidades na movimentação da parede com estresse inotrópico (dobutamina).
Requisitos:
Uso de contraste paramagnético.
Estresse vasodilatador ou inotrópico.
Limitações:
Dispositivos metálicos incompatíveis com CMR.
Claustrofobia severa.
Hemodiálise.
Contraindicações relacionadas ao uso dos estressores.
Coronariografia Invasiva
Indicação: Indicada em probabilidade muito alta (>85%) de CAD, sintomas refratários, ou quando exames não-invasivos mostram alto risco de eventos. Também indicada para confirmação de diagnóstico em casos inconclusivos. Aqui, devemos lembrar do estudo ISCHEMIA, que colocou em debate a necessidade expressa da estratégia invasiva precoce vs. Seguimento clínico.
Vantagens: Padrão-ouro para avaliação anatômica e funcional, com possibilidade de intervenção imediata.
Limitações: Procedimento invasivo com risco de complicações (hemorragia, infecção).
Reflexões finais sobre qual exame indicar:
Considere a escolha do exame através das seguintes variáveis:
Disponibilidade local e experiência - nem sempre teremos uma determinada modalidade na nossa prática local.
Probabilidade pré-teste da doença - quando maior o risco da doença, mais específico deve ser o exame.
Condições do paciente - ex.: capacidade de cooperar (ex: claustrofobia para CMR), qualidade esperada das imagens; dificuldade de deambulação (não vai pedir teste funcional com esforço físico em um paciente com limitação para andar).
Contraindicações específicas do exame - como alergias a contraste iodado;
Referência:
Christiaan Vrints, Felicita Andreotti, Konstantinos C Koskinas, Xavier Rossello, Marianna Adamo, James Ainslie, Adrian Paul Banning, Andrzej Budaj, Ronny R Buechel, Giovanni Alfonso Chiariello, Alaide Chieffo, Ruxandra Maria Christodorescu, Christi Deaton, Torsten Doenst, Hywel W Jones, Vijay Kunadian, Julinda Mehilli, Milan Milojevic, Jan J Piek, Francesca Pugliese, Andrea Rubboli, Anne Grete Semb, Roxy Senior, Jurrien M ten Berg, Eric Van Belle, Emeline M Van Craenenbroeck, Rafael Vidal-Perez, Simon Winther, ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3415–3537, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
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