Conceito dos 4 territórios Vasculares da medula espinhal: qual sua importância no Tratamento da Aorta?

A perfusão da medula espinhal é essencial para prevenir lesão isquêmica medular (SCI - Spinal Cord Ischemia) durante cirurgias e tratamento endovascular da aorta torácica e toracoabdominal. O conceito dos quatro territórios descreve os principais fluxos arteriais que garantem o suprimento sanguíneo adequado da medula espinhal.

Os Quatro Territórios de Perfusão Medular

Fonte da imagem: Referência 01

A medula espinhal recebe suprimento sanguíneo redundante e segmentar, vindo de diferentes origens arteriais. Os quatro principais territórios vasculares são:

1. Artéria Subclávia Esquerda

• A artéria vertebral (ramo da subclávia) contribui para o suprimento da medula cervical e torácica alta. O seu fechamento pode comprometer colaterais importantes

• Durante cirurgias aórticas, sua preservação é importante para evitar isquemia medular.

2. Artérias Intercostais

• Irrigam segmentos torácicos da medula. Algumas fornecem a artéria de Adamkiewicz - principal suprimento da região toracolombar, com origem a partir da artéria intercostal posterior, entre T8 e L2, geralmente do lado esquerdo.

• A oclusão dessas artérias pode aumentar o risco de isquemia medular e paraplegia pós-operatória.

3. Artérias Lombares

• Contribuem com o fluxo para a medula torácica inferior e lombar.

• Sua preservação é essencial para evitar a isquemia da medula toracolombar.

4. Artérias hipogástricas - Ilíacas Internas

• Irrigam os plexos lombossacrais e, indiretamente, o cone medular e cauda equina.

• A preservação dessas artérias em cirurgias abertas e endovasculares é recomendada para minimizar o risco de SCI.

Importância Clínica - Como esses territórios aumentam o risco de complicação.

• A cirurgia ou tratamento Endovascular da Aorta pode cobrir ou excluir ramos importantes da irrigação medular.

• Quando dois ou mais desses territórios são ocluídos simultaneamente, há redução crítica da perfusão medular.

• Se isso for associado à hipotensão intraoperatória, o risco de isquemia medular sintomática (SCI) e paraplegia aumenta substancialmente.

• A preservação da artéria subclávia esquerda e o controle rigoroso da pressão arterial são estratégias fundamentais de proteção neurológica.

• Algumas diretrizes pontuam que "O conceito dos 4 territórios deve ser considerado durante o planejamento, a fim de reduzir ao mínimo a privação do suprimento arterial anterógrado da medula espinhal induzida pelo procedimento."

  
  

Take-home message

A preservação da perfusão medular baseada no conceito dos quatro territórios é essencial para minimizar complicações neurológicas em cirurgias aórticas complexas. O entendimento dessas redes vasculares auxilia na tomada de decisões cirúrgicas e endovasculares, minimizando o risco de isquemia medular e paraplegia.

Referências:

1.  Amato ACM, Stolf NAG. Anatomia da circulação medular. J vasc bras [Internet]. 2015Jul;14(3):248–52. Available from: https://doi.org/10.1590/1677-5449.0004

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