Doença Valvar e Alto Risco de Doença Arterial Coronariana: Como Proceder?
Em pacientes com doença valvar cardíaca que também apresentam risco elevado de doença arterial coronariana (DAC), é fundamental avaliar a necessidade de tratar as duas condições de forma integrada. Baseado no "2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes", aqui estão 08 orientações principais para lidar com esses casos e alguns comentários:
1 - Avaliação da anatomia Coronariana Prévia à Cirurgia valvar:
Cineangiocoronariografia (CAG) ou Angiotomografia Computadorizada das Artérias Coronárias (CCTA) são recomendadas para pacientes que precisam de cirurgia valvar ou estão com a decisão entre tratamento cirúrgico ou percutâneo pendente. Essas ferramentas ajudam a determinar se o paciente precisa de revascularização coronariana simultânea à intervenção valvar.
Com relação aos detalhes sobre quando solicitar ",Cate" ou Angiotc coronariana no "preop" do paciente valvopata, as diretrizes de doença valvar 2021 ESC/EACTS, entra em detalhes. Abaixo, segue a tabela da diretriz para revisão:
Tabela do "2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease" com as recomendações para a investigação de doença arterial coronariana (DAC) no pré-operatório de doença valvar cardíaca (DVC).
Também temos um artigo com a reflexão sobre a diretriz americana de valva 2020, na postagem Quando indicar Cateterismo antes da cirurgia valvar? (clique aqui)
2 - Cuidado com Betabloqueadores na estenose aórtica - para angina e/ou hipertensão:
O uso de betabloqueadores deve ser feito com cautela em pacientes com doença da válvula aórtica, pois pode haver riscos relacionados ao comprometimento do fluxo sanguíneo.
Reflexões:
As últimas diretrizes americana e europeia sobre valvopatias abordam de forma superficial o uso de betabloqueadores na estenose aórtica.
A diretriz ESC 2024 apenas recomenda cautela no uso em pacientes com estenose aórtica, sem maiores detalhes ou sequer citar a referência da recomendação (se o leitor achou no texto, deixa aí nos comentários).
O fato é que o tema é controverso, com evidências conflitantes. Um exemplo é o estudo de Bang et al. (2017), que associou o uso de betabloqueadores em pacientes assintomáticos com estenose aórtica leve a moderada a uma redução nos riscos de mortalidade por todas as causas, morte cardiovascular e morte súbita.
O beta-bloqueador em pacientes com estenose aórtica é de complicado uso, assim como os demais medicamentos para hipertensão e/ou ICC também são! Manejar a pressão desses paciente é muito complicado, e não é apenas o Beta-bloqueador o "vilão". Como diz o professor Wanderley: "o melhor remédio para estenose aórtica é desobstruir a valva, pois trata-se de um problema mecânico!". Dessa forma, o ideial é intervir o mais breve possível naqueles sintomáticos e individualizar os casos, enquanto se aguarda a confirmação de novos ensaios clínicos randomizados.
3 - Indicações para Revascularização Cirúrgica:
A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é indicada quando o paciente já tem indicação para cirurgia das válvulas aórtica, mitral ou tricúspide e apresenta Doença coronariana importante.
4 - Intervenções Percutâneas:
A intervenção coronariana percutânea (PCI) pode ser considerada em pacientes que têm indicação para implante de válvula aórtica por cateter (TAVI) ou intervenção mitral percutânea, especialmente se houver estenose coronariana maior que 70% nos segmentos proximais.
A imagem acima oferece uma orientação para o tratamento da doença coronariana em pacientes que serão submetidos à TAVI. Observe que o momento de revascularizar o paciente depende da gravidade da DAC (anatomia coronariana e sintomas) e o risco de oclusão coronariana ou dificuldade de reacesso às coronárias.
5 - Impacto da DAC na Escolha do Tratamento:
Quando há evidências de DAC, a tendência é optar por um tratamento cirúrgico da doença valvar, em vez de procedimentos percutâneos, pois isso permite tratar as duas condições simultaneamente.
6 - Regurgitação Mitral Secundária:
Nos casos de regurgitação mitral secundária (geralmente associada à disfunção isquêmica do ventrículo esquerdo), o cateterismo é recomendada para avaliar a necessidade de intervenção. Essa recomendação está de acordo com as diretrizes europeia e americana de doença valvar.
7 - Testes de Estresse:
O teste de estresse para detecção de DAC em pacientes com doença valvar grave sintomática não é recomendado de rotina, devido ao seu baixo valor diagnóstico e aos riscos associados.
Devemos lembrar que podemos lançar mão do teste de estresse para outros propósitos na doença valvar. Por exemplo: paciente com doença valvar grave e assintomático. A idéia é avaliar a função cardiovascular e sintomas ao submeter o doente ao estresse físico.
8- Uso de FFR e iFR:
O uso de técnicas como o FFR (Reserva de Fluxo Fracionado) ou iFR em pacientes com doença valvar ainda não é bem definido. Esses resultados devem ser interpretados com cuidado, especialmente em casos de estenose aórtica.
Referências:
Christiaan Vrints, Felicita Andreotti, Konstantinos C Koskinas, Xavier Rossello, Marianna Adamo, James Ainslie, Adrian Paul Banning, Andrzej Budaj, Ronny R Buechel, Giovanni Alfonso Chiariello, Alaide Chieffo, Ruxandra Maria Christodorescu, Christi Deaton, Torsten Doenst, Hywel W Jones, Vijay Kunadian, Julinda Mehilli, Milan Milojevic, Jan J Piek, Francesca Pugliese, Andrea Rubboli, Anne Grete Semb, Roxy Senior, Jurrien M ten Berg, Eric Van Belle, Emeline M Van Craenenbroeck, Rafael Vidal-Perez, Simon Winther, ESC Scientific Document Group , 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes: Developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 45, Issue 36, 21 September 2024, Pages 3415–3537, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
Alec Vahanian, Friedhelm Beyersdorf, Fabien Praz, Milan Milojevic, Stephan Baldus, Johann Bauersachs, Davide Capodanno, Lenard Conradi, Michele De Bonis, Ruggero De Paulis, Victoria Delgado, Nick Freemantle, Martine Gilard, Kristina H Haugaa, Anders Jeppsson, Peter Jüni, Luc Pierard, Bernard D Prendergast, J Rafael Sádaba, Christophe Tribouilloy, Wojtek Wojakowski, ESC/EACTS Scientific Document Group , ESC National Cardiac Societies , 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 43, Issue 7, 14 February 2022, Pages 561–632, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395
ความคิดเห็น