Dupla Antiagregação Plaquetária após Revascularização Cirúrgica: O que Diz a Diretriz ESC 2024
Atualizado: 9 de nov.
A mão humana cuidando do coração: desenhar pontes com enxertos e administrar medicamentos (antiplaquetários, por exemplo) para o coração, objetivando uma vida melhor e mais longeva ao paciente.
A revascularização do miocárdio (CABG) é um procedimento fundamental para restaurar o fluxo sanguíneo miocárdico em pacientes com doença coronariana grave. Antes e Após essa cirurgia, é essencial a prevenção de novos eventos e manutenção da integridade dos enxertos, e o uso de antiagregantes plaquetários desempenha um papel importante nesse processo. Nesta reflexão, vamos simplificar o que diz as diretriz mais recentes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) sobre o uso da DAPT após a cirurgia de revascularização do miocárdico.
Aspirina: a Base da Terapia após CABG
De acordo com a ESC 2024, todos os pacientes submetidos à revascularização do miocárdio devem receber aspirina em baixa dose de forma contínua e por tempo indeterminado. Na verdade, a aspirina é um dos pilares do tratamento da sindrome coronariana crônica, recomendada porque ajuda a previnir eventos, e no contexto da cirurgia, em tese, evitar a formação de coágulos nos enxertos (veias e artérias utilizadas para desviar o fluxo sanguíneo). Ela deve ser mantida até o dia da cirurgia e reiniciada assim que houver segurança quanto ao controle de sangramento, normalmente dentro de 24 horas após o procedimento.
E a Dupla Antiagregação (DAPT)?
A dupla antiagregação plaquetária (DAPT), que inclui aspirina em combinação com um segundo medicamento (inibidor P2Y12, como clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor), é amplamente utilizada em pacientes que recebem stents ou sofreram sindrome coronariana aguda. Porém, seu papel após a revascularização cirúrgica é mais específico.
Estudos recentes sugerem que a DAPT pode ser benéfica para manter a permeabilidade dos enxertos venosos, especialmente no primeiro ano após a cirurgia. Uma análise de estudos envolvendo 1316 pacientes mostrou que a combinação de ticagrelor e aspirina resultou em melhores taxas de permeabilidade dos enxertos em comparação com a aspirina isolada. Porém, é importante destacar que essa abordagem também trouxe um risco aumentado de sangramentos leves a moderados , mas sem aumento nos sangramentos graves (Pela classifcação de sagramento BARC).
Os desfechos clínicos, como morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e revascularização, não apresentaram diferenças significativas. Dessa forma a escolha pela DAPT deve considerar o perfil de risco de cada paciente.
"Capa" da metanálise citada nas diretrizes ESC 2024 explora o impacto da dupla antiagregação plaquetária (DAPT), especificamente com ticagrelor, comparada à monoterapia com aspirina para melhorar a permeabilidade dos enxertos venosos após revascularização do miocárdio (CABG). Esse estudo teve grande impacto, sendo citado na diretriz e fornecendo uma base para as recomendações mais seletivas do uso de DAPT na ESC 2024. Utilizando o Research Rabbit, a análise de rede do estudo mostrou a ampla influência desta metanálise em publicações subsequentes.
Diante desses dados, a diretriz ESC 2024 recomenda a DAPT apenas para casos selecionados, ou seja, para pacientes com alto risco de oclusão do enxerto, mas que apresentam um baixo risco de sangramento. Em outras palavras, a DAPT não é indicada para todos que fazem revascularização, mas sim para aqueles que podem se beneficiar mais da proteção adicional, com risco reduzido de complicações hemorrágicas.
Devemos lembrar que as diretrizes americanas e europeias recomendam 12 meses de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) para pacientes que sofreram síndrome coronariana aguda - baseada no estudo CURE, que comparou o uso de DAPT com a ausência de DAPT, sem investigar a duração ideal. Dessa forma, se o paciente infartou, foi internado e operado (perfil clássico de um dos hospitais onde trabalho), devemos considerar a dupla antiagregação.
"Estamos falando de risco de sangramento, mas como estimá-lo? A diretriz cita e recomenda explicitamente dois escores: o PRECISE-DAPT score e o ARC-HBR. Tudo bem que esses escores não tiveram como base a população cirúrgica e foram desenvolvidos para dupla antiagregação após stenting. Podemos usar o pilar da complacência de evidência, tornando a ferramenta útil durante o processo de julgamento clínico-cirúrgico
. Esses escores podem ser acessados por aplicativos ou website. (As imagens acima são das páginas dos escores e do texto da diretriz, Abaixo, segue o link dos sites)."
Por que a DAPT não é Para Todos?
A decisão de adicionar um segundo antiplaquetário ao tratamento depende do equilíbrio entre benefícios e riscos. A DAPT pode melhorar a permeabilidade dos enxertos, mas, ao mesmo tempo, aumenta o risco de sangramentos, o que pode ser prejudicial, especialmente em pacientes que já passaram por uma cirurgia de grande porte. Portanto, para a maioria dos pacientes que realizam CRM para tratar angina crônica estável, a aspirina isolada é suficiente. Porém, se o paciente tem elevado risco isquêmico ou de oclusão do enxerto, podemos considerar a DAPT.
Quais sãoFatores de Risco Tromboembólico/Isquêmico para Pacientes com Síndrome Coronariana Crônica (CCS) e Potencialmente para Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM)?
Os seguintes fatores de risco aumentam a chance de eventos trombóticos ou isquêmicos em pacientes com CCS, o que podemos levar em conta no momento de iniciar ou manter a DAPT.
Stentectomia (remoção de stent antigo),
Endarterectomia (remoção de placa aterosclerótica),
Baixa qualidade de enxertos venosos, que pode comprometer a durabilidade e a eficácia da revascularização.
Diabetes Mellitus, que eleva o risco de trombose e problemas vasculares.
Doença renal crônica (CKD), associada a maior risco de trombose devido a alterações no metabolismo e inflamação.
Implantação de stent no tronco da coronária esquerda, artéria descendente anterior proximal (LAD) ou na última artéria patente (última com fluxo aberto).
Implantação subótima do stent, em que o stent não se expande completamente ou não adere corretamente à parede do vaso.
Comprimento do stent maior que 60 mm, o que aumenta o risco de complicações trombóticas.
Bifurcação tratada com dois stents implantados, uma configuração mais complexa que aumenta a possibilidade de complicações.
Tratamento de oclusão total crônica, que envolve intervenção em áreas de bloqueio crônico, muitas vezes associadas a maior risco de reestenose ou trombose.
Histórico de trombose em stent mesmo com terapia antitrombótica adequada, indicando maior propensão à formação de trombos apesar de intervenções medicamentosas.
Fibrilação Atrial (FA) Após CABG: Um Desafio Adicional
Após a revascularização, cerca de um terço dos pacientes desenvolve uma condição chamada fibrilação atrial (FA) transitória, normalmente nos primeiros dias após a cirurgia.
Para esses casos de FA após CABG, a diretriz recomenda uma avaliação cuidadosa antes de iniciar a anticoagulação oral (OAC), como varfarina ou novos anticoagulantes orais (NOACs). A decisão deve considerar a duração da FA, risco embólico e o risco de sangramento do paciente.
Resumo das Recomendações ESC 2024
Aspirina: Deve ser usada em todos os pacientes após CABG, por tempo indeterminado - a aspirina é um dos pilares do tratamento da sindrome coronariana crônica
DAPT: Indicada apenas para pacientes de alto risco de oclusão de enxertos e baixo risco de sangramento. Não é recomendada para todos.
Se o paciente aprensentou síndrome coronariana aguda, angioplastia, endoarterectomia ou apresenta fatores de alto risco de trombose, devemos ponderar mais fortemente a DAPT após a CRM.
Fibrilação Atrial (FA): Em caso de FA pós-CABG, a anticoagulação oral pode ser indicada dependendo do risco de tromboembolismo vc risco sangramento.
Referência:
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