Endoleaks: Conceitos básicos atualizados que você precisa saber.

Imagem didática mostrando os tipos de Endoleaks.

Objetivos das Endopróteses Aórticas:

- O objetivo principal do tratamento endovascular da aorta é promover a trombose total e despressurização da aorta aneurismática/dissecada, indicando sucesso no tratamento. Porém, "vazamentos" de sangue podem persistir para dentro do saco aneurismático. Nas próxima linhas, vamos definir e enalisar essa complicação endovascular.

Definição de Endoleaks:

- Conforme a Diretriz EACTS/STS 2024, Endoleak é a presença de contraste entre a endoprótese e a camada íntima da aórta doente excluída, sugerindo exclusão incompleta da patologia.

-Uma definição concisa e didática de endoleak é: "Um endoleak é caracterizado pelo fluxo residual de sangue no 'saco do aneurisma', ou seja, entre a parede aórtica nativa e a parede do enxerto de stent."

Epidemiologia:

-Endoleaks é uma das principais causas de complicação e reintervenção em TEVAR (tratamento endovascular do aneurisma da aorta torácica). Considerando sua elevada incidência, parece relevante compreender os conceitos básicos sobre essa condição.

*Outras complicações do tratamento endovascular: isquemia de membros, isquemia cerebrovascular, isquemia da medula espinhal/paraplegia, infecção do stent, dissecção retrógada.

Classificação temporal dos Endoleaks

- Primário: ocorre no procedimento

- Secundário: durante o acompanhamento.

Tipos de Endoleaks e Suas Características:

- Classificação tradicional: 5 tipos, baseados na origem do vazamento

Imagem da Diretriz EACTS/STS 2024. mostrando a classificação dos Endoleaks

Tipo I:

O endoleak tipo I tem sua origem na zona de selamento proximal (Ia) ou distal (Ib) da endoprótese e compreende a presença de fluxo sanguíneo entre a endoprótese e a parede da aórta

Endoleaks tipo Ic só podem ser encontrados após F/BEVAR (Fenestrated and branched endovascular aneurysm repair) e descrevem a perda de vedação distal na artéria-alvo devido ou ao sobredimensionamento distal insuficiente

- Causas primárias Incluem

• Discrepância de comprimento de vedação ou Sobredimensionamento insuficiente da endoprótese. - TEVAR requer zonas de pouso proximais e distais saudáveis de diâmetro adequado (<40 mm) e comprimento (≥20 mm) para otimizar a vedação e minimizar o Endoleak tipo I. Os stents torácicos disponíveis comercialmente podem variar em seus requisitos específicos para otimizar a vedação nas landing zones, variando de 15-25 mm proximalmente e 20-30 mm distalmente. Com relação ao sobredimensionamento, pacientes com aneurismas são recomendados, geralmente de 15% a 20%, para maximizar a força radial nas zonas de vedação, embora o consenso geral para dissecções/transecções aórticas seja de 0% a 10%.

• Presença de trombose circunferencial extensa ou calcificação na parede aórtica nas landing zones desejadas

Endoleak causado pela dimensionamento inadequado do comprimento da prótese ramo (branched stent-graft).

- Causas secundárias: degeneração da aorta nas zona de selamento proximal ou distal.

• OBS: Endoleak do tipo I possui risco de ruptura elevado. O tratamento imediato se faz necessário.

Tipo II:

Originado de ramos aórticos, causando perfusão retrógrada da patologia.

- Conversões abertas e rupturas associadas aos endoleaks tipo II são raras; portanto, reintervenções endovasculares (incluindo embolização de partículas e fluidos) podem ser consideradas se ocorrer crescimento aórtico substancial durante o acompanhamento (>10 mm).

Imagem mostrando um Endoleak do tipo II via artéria lombar direita. Artérias lombares e a artéria mesentérica inferior são colaterais bem relacionadas ao Endoleak tipo II

Desenho de anatomia básica demonstrando as artérias lombares e mesentérica inferior

Tipo III:

Resultado da fratura ou separação dos componentes do endoprótese, com incidência crescente devido à disseminação do tratamento endovascular com próteses fenestradas.

- Tipo IIIa são devido à perda da fixação dos componentes aorto-ilíacos e correspondem à definição do endoleak tipo III tradicional.

- Tipo IIIb indica uma ruptura ou fratura de componente.

- Tipo IIIc descreve a perda da fixação do Stent ramo (BSG -branched stent-graft) dentro do enxerto aórtico principal.

• OBS: Nesses casos, também deve-se considerar falha do tratamento endovascular. A indicação de reintervenção se faz necessário.

Tomografia com contraste mostrando a presença de Endoleak do tipo III.

Referência 03.

Tipo IV: Associado à porosidade do material do dispositivo, raro em novas gerações de endopróteses.

Tipo V: Expansão substancial do saco aneurismático (>10 mm) sem presença de agente de contraste.

- Causa ainda desconhecida, conversão para cirurgia aberta pode ser necessária.

Resumo da ópera:

-Endoleak do tipo I e III são considerados falhas de tratamento = reintervenção.

-Endoleak do tipo II e V -> só considerar intervenção se sinais de crescimento do aneurisma.

-Endoleak do tipo iv -> baixa inciência com as novas próteses.

Tabela da Diretriz 2024 de aorta que aborda o tratamento dos Endoleaks

referência 01

Referências

1. Czerny M, Grabenwo¨ger M, Berger T, Aboyans V, Della Corte A, Chen EP et al. EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ. Eur J Cardiothorac Surg 2024; doi:10.1093/ejcts/ezad426.

2. https://evtoday.com/articles/2016-apr/management-of-type-ii-endoleaks

3. Bordes SJ, Vefali B, Montorfano L, Bongiorno P, Grove M. Evaluation and Management of Complications of Endovascular Aneurysm Repair of the Thoracic Aorta. Cureus. 2023 Mar 30;15(3):e36930. doi: 10.7759/cureus.36930. PMID: 37131556; PMCID: PMC10148752.

4. Wang G-q, Qin Y-f, Shi S-t, Zhang K-w, Zhai S-t and Li T-x (2023) Retrograde type A aortic dissection during or after thoracic endovascular aortic repair: a single center 16-year experience. Front. Cardiovasc. Med. 10:1160142. doi: 10.3389/fcvm.2023.1160142

5. Marrocco-Trischitta MM, de Beaufort HW, Secchi F, van Bakel TM, Ranucci M, van Herwaarden JA, Moll FL, Trimarchi S. A geometric reappraisal of proximal landing zones for thoracic endovascular aortic repair according to aortic arch types. J Vasc Surg. 2017 Jun;65(6):1584-1590. doi: 10.1016/j.jvs.2016.10.113. Epub 2017 Feb 20. PMID: 28222992.