Floating Bentall Procedure para Ampliação da Raiz da Aorta: Uma Análise Técnica vs. Bo Yang
Atualizado: há 4 horas
Imagem didática mostrando o resultado final do Floating Bentall Procedure
Fonte: Referência 01
Introdução
Olá, pessoal! Recentemente, enquanto estudava o terceiro boletim científico deste ano da SBCCV, deparei-me com uma publicação muito boa, sugerida pela professora Ana Lía Mesquita Nunes, sobre o Floating Bentall Procedure para ampliação da raiz da aorta. Este artigo, publicado por Hugo Monteiro Neder Issa, cirurgião brasileiro radicado no Canadá, aborda uma técnica operatória para lidar com anéis aórticos pequenos, especialmente em cenários onde o patient-prosthesis mismatch pode ser problemático.
Motivação Pessoal Sobre este artigo
Tenho um grande interesse por cirurgias da aorta, assim como por técnicas operatórias detalhadas, e este artigo combina ambos. A publicação oferece insights práticos e um vídeo explicativo da técnica, o que, para mim, eleva a qualidade da apresentação. Não há nada mais frustrante do que uma publicação de técnica operatória sem imagens ou vídeos, especialmente na era digital, onde documentar cirurgias ficou acessível.
Contexto e Racional da Técnica
Com o aumento do uso de válvulas transcateter (TAVI) e a necessidade de evitar patient-prosthesis mismatch, há uma busca constante por estratégias que permitam o implante de próteses maiores, mesmo em anéis valvares pequenos. Este é o foco do Floating Bentall Procedure, que modifica a técnica original de Bentall para permitir a ampliação funcional da área valvar sem a necessidade de um alargamento direto do anel aórtico.
Detalhes Técnicos da Técnica
Após a exposição e incisão transversal da aorta, verificou-se que o anel valvar era pequeno demais para acomodar a prótese planejada.
A solução envolveu implantar a válvula dentro do tubo de Dacron, ajustando sua posição de forma que ficasse em um nível superior ao anel valvar anatômico. Isso cria uma "prótese flutuante", otimizando o diâmetro funcional da válvula.
Como descrito pelo autor e traduzido pela Professora Ana: "a prótese valvar irá ficar flutuando de 1 a 2 mm acima do verdadeiro anel aórtico, ganha-se a possibilidade de um aumento de 2 a 3 tamanhos na prótese valvar".
O vídeo acima, um react do vídeo original realizado por este humilde cirurgião que aqui escreve, demonstra claramente essas etapas, evidenciando em detalhes os passos da técnica. Sugiro, caro leitor, que você assita após ler todo o conteúdo da postagem. Como é um vídeo com restrição de idade, você precisa clicar no conteúdo acima para assistí-lo diretamente no YouTube.
Comparação com Outras Técnicas: Manouguian, Nicks e Bo Yang
Essa abordagem levanta um questionamento interessante: seria mais vantajoso realizar um alargamento convencional do anel, como na técnica de Bo Yang, ou optar pela modificação do Floating Bentall? Ambas as técnicas têm suas complexidades, mas o Floating Bentall, na minha opinião, parece ser mais desafiador devido à necessidade de reconstrução da raiz da aorta com reimplante das coronárias. O que você acha, caro leitor?
Duas técnicas clássicas para alargamento do anel valvar aórtico:
Técnica de Manouguian: Incisão estendida entre os seios coronariano esquerdo e não coronariano, alcançando a cortina mitro-aórtica, com possível envolvimento do folheto anterior da mitral.
Técnica de Nicks: Incisão atravessa o centro do seio não coronariano, entrando no tecido fibroso subaórtico.
Ambas exigem cuidado para preservar as estruturas da válvula mitral e o teto do átrio esquerdo, porém não possuem a problemática do reimplante dos óstios coronarianos.
Fonte: referência 02
A técnica de Bo Yang: incisão é estendida em formato de "Y", na cortina mitro-aórtica, paralela ao anel aórtico, avançando até os trígonos fibrosos esquerdo e direito. Um patch retangular é ajustado com largura 5 mm maior que a distância entre os nadirs das cúspides. Ele é suturado na cortina mitro-aórtical/anel mitral, do trígono fibroso esquerdo ao direito, com fio contínuo 4-0 PROLENE.
Conforme a experiência de Bo Yang, a técnica permite o implante de válvulas 3 a 4 tamanhos maiores que o anel nativo, sem comprometer futuros procedimentos de valve-in-valve. Seria essa técnica a melhor estratégia atual para anéis pequenos?
Fonte: Referência 03
Um estudo publicado em maio de 2024 analisou tomografias pré e pós-operatórias de 45 dos 78 pacientes submetidos à ampliação do anel aórtico pela técnica Bo Yang de incisão em "Y", mostrando uma anatomia favorável para TAVI futuros. As limitações do estudo incluem ser de centro único, análise retrospectiva das tomografias e o curto tempo de acompanhamento, já que a técnica foi descrita há menos de cinco anos.
Fonte: Referência 04
Reflexões Finais
O Floating Bentall Procedure é uma estratégia eficaz para minimizar patient-prosthesis mismatch em pacientes com anéis valvares pequenos, especialmente na era das terapias transcateter. No entanto, sua implementação requer uma análise cuidadosa do caso e experiência cirúrgica avançada.
Deixo aqui algumas provocações: o que é mais complexo ou mais seguro no curto e longo prazo? Ampliar diretamente o anel com técnicas como Bo Yang ou adotar a abordagem flutuante? Qual reoperação seria mais desafiadora? Qual poderia fornecer uma anatomia favorável para TAVI futuros
Ambos os métodos têm mérito, e a escolha dependerá das características do paciente e da experiência do cirurgião.
Referências:
Neder Issa HM, Qiu Y, Boodhwani M. Floating Bentall procedure for aortic root enlargement. JTCVS Tech. 2024 May 29;26:1-3. doi: 10.1016/j.xjtc.2024.05.016. PMID: 39156522; PMCID: PMC11329205.
YANG, B.. Aortic annular enlargement with Y-incision/rectangular patch. Annals of Cardiothoracic Surgery, North America, 13, may. 2024. Available at: <https://www.annalscts.com/article/view/17104>.
Grubb, Kendra. (2016). Aortic Root Enlargement During Aortic Valve Replacement: Nicks and Manouguian Techniques. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20. 10.1053/j.optechstcvs.2016.02.004
TRUESDELL, W., GHITA, C., GREEN, C., KNAUER, H., YANG, B., BURRIS, N.. Changes in aortic root dimensions post aortic root enlargement with Y-incision and modified aortotomy. Annals of Cardiothoracic Surgery, North America, 13, may. 2024. Available at: <https://www.annalscts.com/article/view/17106
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