Hipoxemia severa durante ECMO venovenosa: quais são as principais causas?

A ECMO venovenosa (VV) é habitualmente indicada quando há uma deterioração importante na função pulmonar, fornecendo um potencial benefício naqueles paciente que desenvolve a síndrome respiratória aguda grave. O objetivo principal desse dispositivo é o de promover uma saturação sanguínea mínima para paciente, através do processo de oxigenação por uma membrana situada fora do corpo (membrana extracorpórea).

Resumidamente, o ECMO VV drena o sangue dessaturado do paciente por uma cânula inserida numa veia (Ex: Veia femoral) e o devolve oxigenado através de outra cânula inserida em outra veia (Ex: veia jugular interna direita) - Se o leitor é novo no assunto, clique neste link e assista o vídeo que explico a avaliação e funcionamento da membrana da ECMO VV.

Entretanto, durante o suporte da ECMO VV, não é incomum o paciente cursar com dessaturação e hipoxemia, observado quando o paciente apresenta pressão parcial de oxigênio (PO2) < 50 mmHg e saturação sanguínea (Sat O2) < 85%. Mas como assim? O paciente encontra-se em ECMO VV justamente para fornecer a saturação sanguínea necessária enquanto o pulmão “descansa” (parâmetro de ventilação mecânica protetora/ultra-protetora). Então, por qual motivo o paciente poderia apresentar hipoxemia e dessaturação?

Bem, a saturação sanguínea durante a ECMO VV é uma variável de um sistema muito complexo, havendo a participação de 3 elementos principais (o Organismo vs. ECMO vs. Ventilação mecânica) e inúmeros fatores (o fluxo sanguíneo da ECMO; a função da membrana da ECMO; a ventilação mecânica; o débito cardíaco em relação ao fluxo da ECMO; a concentração de hemoglobina e hemácias; o grau de shunt pulmonar e etc..), que podem influenciar direta ou indiretamente o processo de oxigenação.

Dessa forma, podemos observar que a ECMO VV promove o aumento da Sat O2 e PO2, mas não trabalha isoladamente, sendo importante que haja harmonia e sinergia entre os diversos elementos do sistema complexo citado anteriormente.

Assim sendo, não só é possível como é comum ocorrer Hipoxemia durante o ECMO-VV. Portanto, saber quais os mecanismos principais qure geram dessaturação e hipoxemia é fundamental.

Segue abaixo os 04 principais mecanismos de dessaturação e hipoxemia durante o ECMO VV:

1. Razão de fluxo entre o ECMO e o Débito cardíaco baixa

2. Recirculação do sangue entre as cânulas da ECMO VV

3. Elevado shunt pulmonar

4. Degeneração da membrana (oxigenador) da ECMO

O fluxograma acima, elaborado por Nunes LB et al, ilustra de forma descomplicada o processo diagnóstico e terapêutico da hipoxemia grave durante o ECMO VV. Podemos observar que duas medidas iniciais devem ser sempre ponderadas: considerar transfusão se houver anemia (manter Hb 9-12 g/dl) e elevar o fluxo da ECMO.

Fonte: Referência 01

Em suma:

• Dessaturação e hipoxemia durante a ECMO VV pode ser definida quando o paciente apresenta persistentemente PO2 < 50 mmHg e Sat O2 < 85%.

• A saturação sanguínea durante a ECMO VV é uma variável de um sistema muito complexo, onde há a participação de 3 elementos :

  • 1. Organismo

    • Concentração de hemoglobina, volemia, débito cardíaco, shunt pulmonar, etc.

  • 2. ECMO

    • Função da membrana, fluxo, posicionamento das cânulas, etc.

  • 3. Ventilação mecânica

    • PEEP; FiO2, etc.

Nas próximas postagens iremos discutir cada um dos 4 mecanismos citados, abordando o processo diagnóstico e terapêutico.

Referência:

1. Nunes LB, Mendes PV, Hirota AS, Barbosa EV, Maciel AT, Schettino GP, Costa EL, Azevedo LC, Park M; ECMO Group. Severe hypoxemia during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: exploring the limits of extracorporeal respiratory support. Clinics (Sao Paulo). 2014 Mar;69(3):173-8. doi: 10.6061/clinics/2014(03)05. PMID: 24626942; PMCID: PMC3935134.