Insuficiência Tricúspide: resumo dos Mecanismos, Indicações de Intervenção e Técnicas Cirúrgicas

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E aí, caro leitor?

A situação é a seguinte: você vai operar um paciente com estenose valvar mitral importante e sintomática. Ao analisar o ecocardiograma do paciente, você também percebe que ele possui uma regurgitação tricúspide moderada. Então, surge a pergunta: eu devo também abordar a valva tricúspide? Qual o provável mecanismo e quando formalmente é indicada a realização de uma anuloplastia na tricúspide?

Vamos ser diretos e objetivos para essa situação comum na prática cirúrgica antes de adentrar nos detalhes. Pacientes com um anel valvar tricúspide maior que 40 mm ou um diâmetro do anel maior que 21 mm/m² (informações cruciais do ECO) devem ser considerados fortemente para a plastia tricúspide se houver indicação de cirurgia por outro motivo (como a valvopatia mitral, do exemplo inicial). O objetivo é restaurar a anatomia daquela região, aproximar os folhetos e melhorar o grau de regurgitação. Na ampla maioria dos casos, a regurgitação tricúspide é funcional e ocorre devido à dilatação do anel valvar tricúspide. Portanto, quando o anel da tricúspide encontra-se muito dilatado, acima de 40 mm, mesmo em se a insuficiência for moderada, devemos também abordá-la

Dado esse preâmbulo prático, que resumo todos os temas desse resumo, vamos navegar em alguns tópicos a respeito da IT.

Mecanismo de Insuficiência da Valva Tricúspide:

Tabela 01: Classificação dos tipos de insuficiência tricúspide. Note que o autor incluiu na classificação a IT atrial, secundária a uma doença no átrio (em outras palavras, fibrilação atrial). Outros autores incluem a "etiologia atrial" como sendo uma causa secundária.

Fonte da imagem: Referência 05

A insuficiência tricúspide (IT), aos moldes da sua irmã mais famosa, a insuficiência mitral, pode ter diversas etiologias. Genericamente, são classificadas de primárias ou secundárias (também chamada de funcional).

1. Insuficiência Primária: Falamos em causas primárias, quando a etiologia, em grande parte, afeta Primordialmente ou Primariamente o funcionamento dos folhetos da valva. Representa cerca de 10-15% dos casos e inclui condições como doenças reumáticas, endocardite infecciosa, degeneração mixomatosa, presença de eletrodos de marcapasso, etc.

2. Insuficiência Secundária: É a causa mais comum de IT, acometendo mais de 90% dos casos, frequentemente secundária (leia-se, consequente) a doenças da válvula cardíaca esquerda, como insuficiência mitral ou estenose mitral, que levam ao aumento da pressão da artéria pulmonar, remodelamento do ventrículo direito e dilatação do anel tricúspide. Em outras palavras, o anel dilata por sobrecarga das câmaras direitas, as valvas se distanciam, e regurgitação surge por falha de coaptação valvar. Spoiler sobre a técnica cirúrgica: são bons casos para anuloplastia.

Anatomia da valva tricúspide vs. dilatação do anel fibroso.

"Quando ocorre dilatação do anel tricúspide, o anel aumenta principalmente ao longo da parede livre do ventrículo direito (Notem na imagem que a porção septal pouco dilata, por estar mais próximo do trígono fibroso direito), resultando em disfunção da coaptação dos folhetos."

"Em pacientes com regurgitação tricúspide funcional, o anel torna-se mais plano (C, imagem à direita) e dilatado no diâmetro ântero-posterior."

Fonte: Referência 06

Descrição das Recomendações da Diretriz Europeia para Anuloplastia da Valva Tricúspide

A diretriz europeia de 2021 fornece recomendações detalhadas sobre quando indicar a cirurgia  para pacientes com regurgitação tricúspide, classificando as indicações por gravidade e tipo de regurgitação (primária ou secundária).

Aqui vale um Bizu: Se houver sintomas e/ou dilatação do anel valvar, devemos refletir sobre a intervenção na valva tricúspide.

Aqui está uma descrição das recomendações presentes na tabela:

1. Recomendações para Insuficiência Tricúspide Primária

• Classe I, Nível C: Cirurgia é recomendada para pacientes com regurgitação tricúspide primária grave e sintomática, sem disfunção grave do ventrículo direito (VD), submetidos a cirurgia valvar do lado esquerdo.

• Classe I, Nível C: Cirurgia é recomendada para pacientes sintomáticos com regurgitação tricúspide primária grave e isolada, sem disfunção grave do VD.

• Classe IIa, Nível C: Cirurgia deve ser considerada para pacientes com regurgitação tricúspide primária moderada, submetidos a cirurgia valvar do lado esquerdo.

• Classe IIa, Nível C: Cirurgia deve ser considerada para pacientes assintomáticos ou levemente sintomáticos com regurgitação tricúspide primária grave e isolada, e dilatação do VD, que são apropriados para cirurgia.
  

2. Recomendações para Insuficiência Tricúspide Secundária

• Classe I, Nível B: Cirurgia é recomendada para pacientes com regurgitação tricúspide secundária grave, submetidos a cirurgia valvar do lado esquerdo.

• Classe IIa, Nível B: Cirurgia deve ser considerada para pacientes com regurgitação tricúspide secundária leve ou moderada com um anel dilatado (>40 mm ou >21 mm/m² por ecocardiografia 2D), submetidos a cirurgia valvar do lado esquerdo.

• Classe IIa, Nível B: Cirurgia deve ser considerada para pacientes com regurgitação tricúspide secundária grave, sintomáticos ou com dilatação do VD, na ausência de disfunção grave do VD ou ventrículo esquerdo (VE) e doença/poluição vascular pulmonar grave.

• Classe IIb, Nível C: Tratamento transcateter da regurgitação tricúspide secundária grave sintomática pode ser considerado para pacientes inoperáveis em um Centro de Valvas com experiência no tratamento de doenças valvares tricúspides.
  

Técnicas Cirúrgicas para Correção da Insuficiência Tricúspide

Várias técnicas cirúrgicas são empregadas, cada uma com suas vantagens específicas.

Anuloplastia com Anel Protético:

• Descrição: Envolve o uso de um anel protético para reduzir o tamanho do anel tricúspide dilatado.

• Vantagens: Considerada a abordagem mais eficaz para garantir durabilidade a longo prazo e melhores resultados clínicos. Este método restaura a competência da válvula, melhorando a função cardíaca.
  

Figura 01 - Anuloplastia com Anel Protético:

Fonte: Referência 04

Imagem cirúrgica de uma anuloplastia com Anel protético

Fonte: Referência 06

Anuloplastia de De Vega:

• Descrição: Desenvolvida por Marcos De Vega, esta técnica de anuloplastia por sutura utiliza uma sutura semicircular contínua ao redor do anel tricúspide para reduzir seu diâmetro.

• Vantagens: Simples e rápida, não requer o uso de anéis protéticos. No entanto, os resultados a longo prazo podem não ser tão eficazes quanto a anuloplastia com anel.

Figura 02 - Anuloplastia de De Vega Fonte: Referência 03

Bicúspidização (Técnica de Kay et. al):

• Descrição: Transforma a válvula tricúspide em uma valva bicúspide ao aproximar os folhetos e reduzir o tamanho do anel.
  

Figura 03 - Bicúspidização (Técnica de Kay et. al):

Fonte: Referência 03

Substituição Valvar: 

• Em casos onde a válvula tricúspide está gravemente danificada ou quando a reparação não é viável, a substituição da válvula tricúspide pode ser necessária. Este procedimento, no entanto, está associado a maiores riscos perioperatórios e é geralmente reservado para casos mais graves

O implante de Bioprótese na posição tricúspide requer muita atenção para não danificar o sistema de condução. Devemos "fugir" do trígono de Koch, nada de pontos profundos nas proximidades da nossa referência anatômica do sistema elétrico.

Bizu: Manter o folheto septal da tricúspide e passar os pontos nele, minimizando o risco de lesão no sistema de condução.

Fonte da imagem:

Imagem clássica para a gente relembrar os limites do trígono de Koch: seio coronário, tendão de Todaro e anel/folheto septal da tricúspide.

Em todas essas técnicas (exceto a troca valvar), o objetivo principal é reduzir o tamanho do anel tricúspide e restaurar sua forma original. Isso ajuda a aproximar os folhetos da válvula, melhorando sua capacidade de vedar corretamente e, assim, diminuindo a regurgitação.

Essas abordagens cirúrgicas não só melhoram a função cardíaca, mas também podem prevenir a progressão da insuficiência cardíaca e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com insuficiência tricúspide significativa.

Resumo da opera

• A insuficiência tricúspide pode ser classificada como primária e secundária.

• A IT secundária é a causa mais comum (90% dos casos).

• A indicação para intervenção na válvula tricúspide pode ser baseada na gravidade, sintomas ou dilatação do anel valvar.

• A maioria das técnicas de correção da tricúspide visa restaurar a anatomia do anel valvar, reservando a troca tricúspide apenas para os casos mais graves.

Referências

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2. Zubarevich, A., Tsagakis, K., Osswald, A., Szczechowicz, M., Wendt, D., Zhigalov, K., ... & Brcic, A. (2020). Tricuspid valve repair in isolated tricuspid pathology: a 12-year single-center experience. Journal of Cardiothoracic Surgery.

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5. Pier Pasquale Leone, Mauro Chiarito, Damiano Regazzoli, Marta Pellegrino, Lorenzo Monti, Beniamino Pagliaro, Ferdinando Loiacono, Giulio Stefanini, Daniela Pini, Bernhard Reimers, Antonio Colombo, Azeem Latib, Antonio Mangieri. Prognostic value of tricuspid regurgitation. Rev. Cardiovasc. Med. 2022, 23(2), 76. https://doi.org/10.31083/j.rcm2302076

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