Quando indicar Cateterismo antes da cirurgia valvar?

O fluxograma acima, retirado da diretriz Americana (ACC/AHA 2020) de valvopatias, simplifica o raciocínio diagnóstico e terapêutico da doença arterial coronariana (DAC) nos paciente que irão ser submetidos a TAVI ou cirurgia.

Fonte da imagem: Referência 01.

• O racional por trás do Fluxograma:

  • A prevalência de DAC em pacientes com estenose aórtica é significativa (entre 15-80%). Se somarmos essa informação com a presença de fatores de risco para DAC (homem com idade >40 anos, mulher após menopausa, DM2, dislipidemia, etc.), a probabilidade pré-teste da doença coronariana ganha ainda mais força. Dessa forma, em pacientes valvopatas com presença de fatores de risco para DAC, devemos solicitar cateterismo diagnóstico antes do procedimento (TAVI ou cirurgia aberta).

  • O impacto da DAC em pacientes valvopatas e assintomáticos para isquemia coronariana ainda é incerto. Porém, usando o princípio da complacência proveniente de outros estudos, há algumas evidências que pacientes com DAC severa (sem valvopatia) e fatores de mau prognóstico (SYNTAX score elevado, lesão de tronco de coronária esquerda, disfunção ventricular esquerda, etc.) se beneficiam da revascularização, mesmo oligossintomáticos. Dessa forma, parece plausível que o conceito da revascularização possa ser aplicado também para os pacientes valvopatas portadores de DAC.

  • O cateterismo "preop" possibilita o diagnóstico de DAC antes do procedimento valvar, proporcionando a chance de oferecer a melhor estratégia de revascularização. Por exemplo: se o paciente for realizar um troca valvar aórtica convencional e for diagnosticado com DAC severa do “cate preop” , o cirurgião poderá realizar no mesmo procedimento a troca valvar mais as pontes de safena (cirurgia de revascularização do miocárdio).

  • Em pacientes com baixa probabilidade pré-teste para DAC, podemos considerar a realização de Angio TC coronária para exclusão da doença, pois esse exame possui um elevado valor preditivo negativo (ou seja, elevada probabilidade da ausência de doença quando o teste é negativo).

Referência:

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Gentile F, Jneid H, Krieger EV, Mack M, McLeod C, O'Gara PT, Rigolin VH, Sundt TM 3rd, Thompson A, Toly C. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e35-e71. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932. Epub 2020 Dec 17. Erratum in: Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e228. Erratum in: Circulation. 2021 Mar 9;143(10):e784. PMID: 33332149.