Plastia valvar mitral sem circulação extracorpórea: futuro ou realidade?

Plastia valvar mitral sem circulação extracorpórea: reagindo e analisando um vídeo sobre a técnica.

Procedimentos que eram inimagináveis há algumas décadas, hoje se tornaram realidade. Diversas técnicas cirúrgicas convencionais (implante valvar, plastia mitral, ablação, etc.) se modernizaram e estão sendo implementadas por via endovascular, híbrida ou minimamente invasiva. Uma dessas técnicas é a plastia valvar mitral por meio de implante de neocordas (novas cordas tendíneas sintéticas) sem circulação extracorpórea.

O implante de neocordas sintéticas (usualmente de ePTFE) é uma das estratégias convencionais aplicadas para correção da insuficiência mitral. O conceito é simples: se o prolapso valvar mitral é consequente ao alongamento (ou rompimento) de alguma corda tendínea e/ou redundância de algum folheto, uma nova corda pode reconstituir a coaptação normal da valva. Entretanto, o que antes era feito apenas sob visão direta, portanto, em circulação extracorpórea (CEC), agora pode ser realizado por via transapical e sem CEC.

Na imagem acima, podemos observar como é realizado o implante cirúrgico convencional de neocordas. Observem que na cirurgia aberta é possível orientar a direção da neocorda e fixá-la no ápice do papilar.

O procedimento consiste em acessar a ponta do ventrículo esquerdo por toracotomia antero-lateral (incisão e técnica semelhante ao implante de bioprótese valvar transapical) e realizar o implante das neocordas através da ponta do ventrículo esquerdo (VE). Para isso, um dispositivo específico (Neochord DS1000 ou HARPOON) torna este procedimento realizável, já que é ele o responsável por "suturar" a neocorda sintética na margem do folheto valvar mitral prolapsado, o que permite o tracionamento e coaptação da valva.

HARPOON

Neochord DS1000

Os dispositivos Neochord DS1000 e HARPOON e seus mecanismos são didaticamente expostos na galeria acima (clique na imagem para ampliar).

Durante todo o procedimento, o Ecocardiograma é o responsável por guiar o implante da neocorda e verificar a resolução da insuficiência valvar. Então, nem precisa comentar a grande importância do ECO transesofágico e de um bom ecocardiografista em sala.

Com relação ao meu ponto de vista sobre o implante de neocordas sem CEC, apesar da plausibilidade da ideia, prefiro ser cético e aguardar os resultados dos estudos que estão se encaminhando. Escrevo "haver plausibilidade", pois acredito, caro leitor, que se o mecanismo da insuficiência e prolapso mitral seja apenas relacionado ao rompimento ou estiramento de cordas tendíneas, parece sensato supor que o implante de neocordas sem CEC, capaz de tracionar o folheto para sua posição habitual, irá sanar a insuficiência mitral e oferecer uma ótima estratégia terapêutica — especialmente para pacientes de cirúrgico alto.

Porém, o diabo mora nos detalhes. Nem sempre a insuficiência mitral decorre APENAS de problemas nas cordas tendíneas. A valva pode ter outros mecanismos que gera regurgitação (dilatação do anel, redundância e degeneração importante dos folhetos, etc.) que o simples implante de neocordas não irá resolver. Para o dispositivo Neochord DS 1000, o RECHORD trial possui alguns critérios anatômicos de inclusão para o uso do dispositivo (ex: a insuficiência mitral tem que ser primária, e nos segmentos P2 e A2). Porém, será que apenas os critérios exigidos pelos autores são suficientes para descriminar os doentes que também precisam de uma abordagem mais ampla (ressecção quadrangular, anuloplastia, etc.)? E como este implante irá se comportar no longo prazo? Dessa forma, compreendendo o sistema complexo que é o corpo humano e a cirurgia cardiovascular, prefiro ser cético e aguardar a real eficácia/efetividade da técnica.

Dado o exposto, podemos observar que a cirurgia cardíaca não para de avançar, ocorrendo uma transformação das técnicas abertas clássicas em procedimentos menos invasivos e modernos. O que antes era feito apenas por grandes incisões, hoje podemos realizar pequenos cortes e até mesmo "suturar" a valva mitral com o coração batendo, algo que penso ser promissor. E se hoje é este o estado da arte... imagina em Cyberpunk 2077.