Ponte Miocárdica: um resumo dos aspectos clínicos e cirúrgicos.
A ponte miocárdica é uma anomalia coronária que ocorre quando uma artéria coronária epicárdica segue um curso intramuscular. Esta condição, embora congênita, pode permanecer assintomática até mais tarde na vida, quando podem surgir complicações associadas, como hipertrofia ventricular esquerda, doença coronariana, doença microvascular ou estenose intraluminal decorrente da aterosclerose. Vamos fazer um breve resumo sobre essa anomalia coronariana:
Etiologia:
A ponte miocárdica resulta de uma anomalia no desenvolvimento coronário durante a embriogênese. Normalmente, as artérias coronárias epicárdicas viajam na superfície externa do músculo cardíaco (miocárdio), fornecendo oxigênio e nutrientes ao coração. No entanto, em casos de ponte miocárdica, uma porção dessas artérias mergulha para dentro do miocárdio, ficando temporariamente coberta por uma camada de músculo cardíaco.
Imagem ilustrando de maneira didática os padrões de Ponte miocárdica vs. probabilidade de deflagrar sintomas.
Fonte: referência 01
Manifestações Clínicas:
Na maioria dos casos, a ponte miocárdica é assintomática. No entanto, em algumas situações, podem surgir sintomas relacionados à compressão dinâmica da artéria coronária durante a sístole cardíaca. Isso pode resultar em angina, especialmente durante atividades físicas intensas ou estresse emocional. Em casos raros, essa compressão repetitiva pode levar a isquemia miocárdica, arritmias ou mesmo eventos cardíacos graves, como infarto do miocárdio.
Diagnóstico:
O diagnóstico de ponte miocárdica pode ser feito através de várias modalidades de imagem, incluindo angiografia coronária, tomografia computadorizada ou ressonância magnética cardíaca. Além disso, testes de função cardíaca, como teste ergométrico, podem ser úteis para avaliar a presença de isquemia.
Tratamento:
Ilustração didática de uma revisão publicada no JACC, mostrando as modalidade de tratamento para ponte miocárdica e seus objetivos.
Fonte: referência 02
O manejo da ponte miocárdica depende da gravidade dos sintomas e do risco de complicações. Em casos assintomáticos, o tratamento conservador com monitoramento regular pode ser suficiente. Por outro lado, em pacientes com sintomas significativos ou evidência de isquemia miocárdica, podem ser consideradas opções terapêuticas, incluindo terapia medicamentosa para alívio da angina, angioplastia ou até mesmo Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
Para todos os pacientes, independentemente da presença de sintomas ou isquemia, é essencial abordar os fatores de risco para doença aterosclerótica. Além disso, é importante prevenir e tratar condições que possam agravar a ponte miocárdica, como hipertrofia miocárdica, taquicardia e outros distúrbios do ritmo cardíaco. O controle adequado da pressão arterial e a otimização do manejo de qualquer hipertrofia ventricular esquerda são aspectos cruciais da terapia.
No que diz respeito ao tratamento farmacológico, os beta-bloqueadores são frequentemente prescritos como drogas de primeira escolha. Eles exercem efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos, além de reduzirem o drive simpático, o que pode ser benéfico no contexto da ponte miocárdica. Além disso, os bloqueadores dos canais de cálcio podem oferecer benefícios adicionais, ajudando a reduzir os espasmos associados à ponte miocárdica e melhorando o fluxo coronário.
Indicação cirúrgica:
Sugestão de leitura interessante sobre as estratégias cirúrgicas nos pacientes portadores de ponte miocárdica
Fonte: Referência 03
Para pacientes com ponte miocárdica sintomática que não respondem ao tratamento médico, as opções de intervenção cirúrgica incluem Miotomia supra-arterial ou a Revascularização do miocárdio. No entanto, a estratégia cirúrgica ideal continua em discussão.
Aspecto cirúrgico da miotomia supra-arterial (cirurgia desafiadora) e AngioTC realizada após a cirurgia, demonstrando "alívio" da compressão muscular no segmento coronariano dissecado.
Fonte: referência 03
Conclusão & take-home message
A ponte miocárdica é uma anomalia coronária que ocorre quando uma artéria coronária epicárdica segue um curso intramuscular.
Sintomas relacionados à compressão dinâmica da artéria coronária durante a sístole cardíaca pode resultar em angina.
O manejo da ponte miocárdica depende da gravidade dos sintomas e do risco de complicações.
No que diz respeito ao tratamento farmacológico, os beta-bloqueadores são frequentemente prescritos como drogas de primeira escolha.
Para pacientes com ponte miocárdica sintomática que não respondem ao tratamento médico, as opções de intervenção cirúrgica incluem Miotomia supra-arterial ou a Revascularização do miocárdio.
Referências:
Tarantini, G, Migliore, F, Cademartiri, F. et al. Left Anterior Descending Artery Myocardial Bridging: A Clinical Approach. J Am Coll Cardiol. 2016 Dec, 68 (25) 2887–2899.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.09.973
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