18 de mar. de 20204 min para ler

Qual o fluxo de perfusão ideal em CEC?

O paciente está anestesiado, anticoagulado e canulado; o cirurgião dá o comando para o perfusionista entrar em circulação extracorpórea (CEC). Ok, mas qual o fluxo será ofertado a esse paciente durante o período de by-pass? Seremos guiados pela pressão arterial, por um fluxo fixo pré-estipulado ou por marcadores específicos?

A verdade é que há muito tempo os pesquisadores tentam responder essa questão e, até hoje, não há uma padronização de um fluxo ideal em CEC. O valor de fluxo mais utilizado é entre 2,2 – 2,8 L/min/m2, uma vez que esse é a faixa de índice cardíaco para a maioria dos pacientes anestesiados em normotermia. Contudo, o fluxo total de perfusão é difícil de ser determinado, pois trabalhamos com populações (idade, obesidade, hábitos) e condições (hipotermia, hemodiluição, fluxo linear) heterogêneas.

Tabela com determinantes do fluxo de bomba em CEC. Retirado e traduzido de Murphy et al., 2008.

Fluxo personalizado

A faixa de fluxo de 2,2 – 2,8 L/min/m2 se baseia na ideia que cada m2 de massa corpórea tem a mesma taxa metabólica e na fórmula do cálculo de superfície corpórea de Dubois, que tem mais de 100 anos! Thomassen e colaboradores (2010) demonstraram que o fluxo individualizado não melhora a oxigenação cerebral e sistêmica em CEC normotérmica. Além disso, relataram que fluxos entre 1,9 – 3,1 L/min/m2 mantiveram parâmetros adequados, indicando que os pacientes toleraram fluxos bastante diferentes de um valor pré-estipulado para toda a população.

Marcadores metabólicos

Os novos estudos científicos acerca da perfusão têm trazido dados interessantes. Já é consenso na literatura que a manutenção de adequada oferta de oxigênio (DO2) é mais importante que a simples manutenção da pressão arterial em CEC. A relação oferta/consumo de O2 indica o estado metabólico do paciente e se a perfusão está cumprindo seu objetivo principal, que é o suporte necessário ao metabolismo do paciente enquanto o coração e os pulmões estão parados. Podemos calcular a oferta e consumo de O2 com os dados das gasometrias arterial e venosa. Ademais, a gasometria nos permite avaliar o lactato sérico, um marcador mais sensível que a saturação venosa de O2 (SvO2) na avaliação de um suporte adequado.

Imagem do módulo de bomba centrífuga durante a CEC, ofertando 4,7 L/min de sangue, o que corresponde ao índice de 2,4 L/min/m2 do paciente.

Perfusão dos órgãos

O fluxo sanguíneo cerebral é alvo de estudos quando se fala em perfusão. Sabe-se que o cérebro tem a capacidade de autorregular o seu fluxo sanguíneo dentro de uma faixa de pressão. Contudo, isso ocorre na ausência de pulsatilidade que a CEC proporciona? Se fluxos baixos parecem proteger menos o cérebro, fluxos altos não poderiam aumentar o risco de dano vascular cerebral?

Alguns estudos demonstraram que índices baixos, da ordem de 1,2 L/min/m2, não alteraram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral. Todavia, índice menor que 1,6 L/min/m2 resulta em aumento de lactato e baixa SvO2, indicando que o cérebro tem seu fluxo priorizado, em detrimento de outros tecidos. Órgãos viscerais, de fato, sofrem mais com o baixo fluxo; porém, devido à maior resistência à isquemia desses tecidos, os efeitos não são evidenciados com facilidade.

Perfusão pediátrica

A CEC pediátrica é um mundo à parte da perfusão em adultos. A taxa metabólica acelerada exige uma demanda maior de oxigênio, mas o grau de hipotermia geralmente é mais acentuado durante a perfusão. Nos pequenos, a superfície corpórea não se correlaciona bem com as necessidades metabólicas, sendo assim, é mais adequado utilizar o peso do paciente para o cálculo de fluxo. A literatura sugere que se trabalhe com fluxos entre 150 – 200 ml/kg/min, mas os resultados obtidos também são satisfatórios na faixa de 100 – 120 ml/kg/min. Nesses casos, os marcadores metabólicos e avaliação da gasometria são aliados importantes na realização de uma perfusão pediátrica de qualidade.

Conclusão

A faixa de fluxo comumente utilizada é um bom começo para se adequar a perfusão em cada serviço. O modo com que a CEC é conduzida, a profundidade da anestesia, a facilidade de acesso aos resultados de gasometrias, o grau de hipotermia e o tempo cirúrgico da rotina de cada hospital vão influenciar na determinação do fluxo de perfusão.

Cada vez mais devemos aplicar a ciência no dia a dia da perfusão e da cirurgia cardíaca. Visto isso, pode-se afirmar que o acompanhamento dos sinais que o paciente nos fornece no intra- e pós-operatórios é que irão nos guiar se a perfusão está adequada ou pode ser aprimorada. Assim como os artigos são uma forma de compartilhar esse conhecimento e dividir com os colegas, as conversas entre os profissionais e equipes auxiliam na construção de um planejamento cirúrgico que pode oferecer o melhor aos pacientes.

Referências:

1. De Somer, F (2007) What is optimal flow and how to validate this. JECT 39, 278-280. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4680698/pdf/ject-39-278.pdf

2. Murphy, G. et al (2008) Optimal Perfusion During Cardiopulmonary Bypass: An Evidence-Based Approach. Anesth Analg. 108(5), 1394-1417. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181875e2e

3. Thomassen, S. et al. (2010) Should blood flow during cardiopulmonary bypass be individualized more than to body surface area? Perfusion 26(1), 45-50. https://doi.org/10.1177/0267659110382062