Quando indicar ponte com heparina no pacienteque usa varfarina (Marevan®)?

A varfarina (Marevan®) é um anticoagulante oral comumente usado para prevenir a formação de coágulos em pacientes com condições de alto risco de trombose, como aqueles com próteses valvares mecânicas, fibrilação atrial valvar ou histórico de tromboembolismo. Esses pacientes estão propensos a formar coágulos sanguíneos, que podem causar AVC, trombose da prótese mecânica, embolias ou trombose venosa profunda.

Em situações onde é necessário interromper o uso da varfarina, como durante o pré-operatório de algumas cirurgias, a interrupção pode aumentar o risco de eventos trombóticos. Por outro lado, manter a anticoagulação eleva o risco de sangramento. Diante desse cenário, muitas vezes é necessário fazer uma "ponte" com heparina, que é um anticoagulante de ação rápida administrado por via parenteral.

Dessa forma, surge o seguinte dilema: quando fazer a ponte com heparina? Temos que ter em mente o conceito de que a decisão sobre fazer ou não uma ponte com heparina, para minimizar trombose, precisa equilibrar os riscos sangramento vs. trombose.

Abaixo, segue um BIZU top com 04 indicações onde devemos quase sempre indicar a "ponte" com heparina, tendo em vista que são cenários de elevadíssimo risco de trombose:

Clique no card acima para ampliar e baixar esse Bizu.

1. Pacientes com Válvula Mecânica:

Pacientes com válvulas mecânicas, especialmente na posição mitral ou em casos de múltiplas válvulas mecânicas, estão em alto risco de trombose. Se também tiverem histórico de AVC, AIT, ou trombo intracardíaco, a ponte com heparina é indicada.

2. História Recente de Tromboembolismo:

Pacientes que tiveram AVC, embolia ou trombose venosa profunda (TVP) nos últimos 3 meses, ou que apresentaram trombose mesmo usando anticoagulantes, devem fazer a ponte para prevenir novos eventos.

3. Fibrilação Atrial com Alto Risco:

Pacientes com fibrilação atrial e um escore CHA2DS2VASc maior que 5 (ou 6) possuem risco elevado de trombose. Isso se intensifica se tiverem fatores adicionais, como AVC recente ou doença valvar reumática.

• CHA2DS2VASc maior que 5 - especialmente quando combinada com fatores de risco cardiovascular adicionais (como doença valvar reumática, AVC prévio ou embolia sistêmica nas últimas 12 semanas), também devem ser considerados para ponte.

• CHA2DS2VASc superior a 6, independentemente de outros fatores de risco, também justifica a anticoagulação parenteral temporária.

4. Presença de trombofilia grave

Take-home massage:

A decisão de realizar a ponte com heparina em pacientes que utilizam varfarina (Marevan®) deve ser cuidadosamente avaliada caso a caso, considerando os riscos individuais de trombose e sangramento. A avaliação criteriosa desses fatores, junto com a colaboração entre cirurgiões, cardiologistas e hematologistas, é essencial para garantir a segurança e a eficácia no manejo perioperatório desses pacientes.