Tratamento cirúrgico da coarctação da aorta: 10 cuidados e armadilhas (Pitfalls and pearls).

Coarctação da aorta: uma montagem didática do campo de visão cirúrgico.

A coarctação da aorta é uma condição cardíaca congênita em que ocorre um estreitamento da aorta, a principal artéria que transporta sangue do coração para o corpo. Essa condição pode afetar o fluxo sanguíneo para região inferior do corpo, o que pode levar a complicações graves ao longo da vida se não for tratada adequadamente.

O tratamento geralmente envolve cirurgia para corrigir o estreitamento e restaurar um fluxo sanguíneo adequado para os vasos do corpo situados após a zona de coarctação. No entanto, a cirurgia de correção da coarctação da aorta requer cuidados e atenção meticulosa devido a possíveis armadilhas cirúrgicas que podem surgir durante o procedimento.

Neste contexto, esse post abordará 10 cuidados essenciais e potenciais armadilhas a serem considerados ao realizar cirurgias de correção da coarctação da aorta, visando garantir resultados bem-sucedidos e minimizar riscos para os pacientes.

os 10 cuidados e armadilhas (Pitfalls and pearls):

1. Analise bem a anatomia do arco aórtico e estratégia cirúrgica com os exames complementares, especialmente o padrão do arco aórtico, seus ramos, canal arterial e zona de coarctação. Nesse contexto, o ecocardiograma, angiotomografia e cateterismo são fundamentais.

O ecocardiograma é um excelente exame para o diagnóstico de coarctação da aorta. Porém, quando houver dúvida sobre a anatomia do arco aórtico e seus ramos, a tomografia pode fornecer informações valiosas.

Fonte: Própria.

Linda imagem de tomografia com contraste demonstrando a anatomia da Coarctação da aorta. Sem nenhuma dúvida, para análise da estratégia de intervenção, a AngioTC é uma excelente pedida.

Fonte: Qiao Li, Ke Lin, Chang-ping Gan, Yuan Feng,One-Stage Hybrid Procedure to Treat Aortic Coarctation Complicated by Intracardiac Anomalies in Two Adults,The Annals of Thoracic Surgery,Volume 100, Issue 6,2015,Pages 2364-2367, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.02.130.

2. Abra no espaço intercostal (EIC) adequado (pode ser o terceiro ou quarto, particularmente, prefiro o terceiro).

Clique na imagem para acessar a publicação "Commentary: Muscle-sparing thoracotomy in children: is it safe for coarctation repair?"

Imagem demonstrando o posicionamento da criança, local de incisão e exposição dos espaços intercostais. Muito cuidado ao abrir o espaço intercostal, pois, além de poder causar lesão pulmonar ou nos vasos intercostais, acessar o espaço errado dificulta muito a exposição do campo cirúrgico.

3. Atenção e cuidado com o nervo vago e laringeo recorrente - evite, especialmente, paralisia de corda vocal.

Observem proximidade do nervo vago e nervo laringeo recorrente com a aorta e canal arterial.

Imagem mostrando o campo operatório da cirurgia de Coarctação da aorta. Devemos sempre identificar os nervos no campo cirúrgico para evitar lesão inadvertida.

Fonte: Pediatric Cardiac Surgery, 3rd ed. Philadelphia, PA: Mosby, 2003, pp. 251–272.

4. Abra a pleura parietal e "solte" bem os vasos para facilitar a tração da parte proximal e distal da aorta, minimizando a tensão na linha de sutura.

Imagem demonstrando a dissecção da aorta na região da coarctação.

5. Identifique o arco aórtico e seus ramos. Isso ajudará no clampeamento proximal, especialmente quando for preciso manipular o arco aórtico distal. Aproveite para analisar o próximo cuidado/armadilha (número 07).

Anatomia, a base de tudo. Em qualquer cirurgia, é fundamental se situar anatomicamente. No vídeo acima, demonstramos a anatomia cirúrgica da Coarctação da aorta após a etapa de dissecção.

Fonte: Própria.

6. Após identificar o arco aórtico, é importante distinguir o canal arterial do próprio arco. Em situações em que o canal arterial está pervio e apresenta um calibre aumentado, ele pode ser confundido com o arco aórtico.

Cirurgia de ligadura do canal arterial: notem como o calibre do canal arterial é bem maior que o arco aórtico, causando uma "obstrução dinâmica" na região do istmo (o ECO demonstrava gradiente naquela região) e grande roubo de fluxo arterial para a artéria pulmonar (notem como a pressão se eleva quando o canal arterial é ocluído). O Canal arterial quando muito calibroso, pode ser uma armadilha, causando confunsão e receio em cirurgiões menos experientes.

Fonte: Própria.

7. Quando o canal arterial for pérvio, fornecendo fluxo para a aorta distal a zona de coarctação (paciente canal dependente), ligue o canal imediatamente antes de realizar a correção, para minimizar a isquemia distal durante a cirurgia.

8. Tenha cuidado com os vasos intercostais, pois eles sangram bastante quando lesionados.

As setas pretas apontam os ramos intercostais. Diante o risco de sangramento importante, devemos ter muito cuidado para não lesionar esses vasos, especialmente em crianças maiores, que possuem ramos mais calibrosos.

9. Identifique a zona de coarctação e tentar eliminar todo o tecido doente ao realizar a incisão na aorta. O tecido coarctado além de frágil, é um fator de risco de recorrência da doença.

10. Escolha a técnica de correção que melhor se adequa a anatomia, respeitando os fundamentos de uma boa correção.

Clique na imagem para ampliar.

As inúmeras técnicas de correção da Coarctação da aorta. Independente da técnica usada, devemos respeitar os objetivos principais: 1) Aliviar a obstrução e 2) Fornecer potencial de crescimento para evitar reestenose.

Em conclusão, a coarctação da aorta é uma condição cardíaca complexa que demanda uma abordagem cirúrgica cuidadosa e atenta. Os 10 cuidados e armadilhas cirúrgicas discutidos neste artigo destacam a importância de uma preparação meticulosa, planejamento cirúrgico detalhado e habilidades técnicas especializadas para alcançar rados bem-sucedidos.

Se quiser saber mais sobre Coarctação da aorta, veja o vídeo acima, onde faço uma breve revisão da anatomia cirúrgica e análise-reação de uma cirurgia.

Referências, além das imagens e experiência do autor:

1. Suradi, Hussam & Hijazi, Ziyad. (2015). Current management of coarctation of the aorta. Global Cardiology Science and Practice. 2015. 44. 10.5339/gcsp.2015.44.

2. Kodolitsch, Y & Aydin, A & Bernhardt, A. & Habermann, Christian & Treede, Hendrik & Reichenspurner, H & Meinertz, T & Dodge-Khatami, A. (2010). Aortic aneurysms after correction of aortic coarctation: A systematic review. VASA. Zeitschrift für Gefässkrankheiten. 39. 3-16. 10.1024/0301-1526/a000001.

3. https://www.wjgnet.com/1949-8462/full/v12/i5/167.htm

4. Aortic aneurysms after correction of aortic coarctation: A systematic review - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/The-two-main-theories-for-the-pathogenesis-of-aortic-coarctation-A-Skodaic-hypothesis_fig2_41579326

5. Qiao Li, Ke Lin, Chang-ping Gan, Yuan Feng,One-Stage Hybrid Procedure to Treat Aortic Coarctation Complicated by Intracardiac Anomalies in Two Adults,The Annals of Thoracic Surgery,Volume 100, Issue 6,2015,Pages 2364-2367, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.02.130.

7. www.ctsnet.org/article/repair-infantile-aortic-coarctation-and-transverse-arch-hypoplasia-resection-and-extended