Tratamento da trombose da válvula aórtica transcateter
Nesse post, iremos fazer a revisão do artigo Treatment of Transcatheter Aortic Valve Thrombosis publicado no JACC em 2024.
Introdução
A substituição da valva aórtica por cateter (TAVR) é um tratamento estabelecido para pacientes com estenose da valva aórtica grave sintomática. Uma preocupação após TAVI é a disfunção da prótese, sendo uma das causas a trombose da mesma. A trombose do prótese cobre um espectro que varia desde a trombose subclínica do folheto (TSF) até a trombose clínica do folheto (TCF). A trombose sublcínica do folheto é relativamente comum e normalmente diagnosticada por tomografia computadorizada multislice, no entanto, sua relevância clínica permanece obscura. A trombose clínica do folheto é rara, mas está associada aos sintomas cardinais de estenose ou regurgitação aórtica grave (insuficiência cardíaca, angina, síncope) e eventos tromboembólicos ou neurológicos, e pode estar associada a gradientes transprotéticos aumentados, insuficiência e falha da bioprotese. O manejo da trombose permanece pouco estudado.
Incidência
A trombose subclínca do folheto é caracterizado pelo espessamento dos folhetos do TAV (ou seja, espessamento hipoatenuado dos folhetos) e pode estar associado à redução do movimento dos folhetos. As incidências relatadas variam entre 12% e 38%. Estudos retrospectivos sugeriram uma menor incidência de trombose subclínica do folheto em pacientes que usavam anticoagulantes orais, como por exemplo o estudo GALILEO-4D.
No subestudo ATLANTIS-4D-CT (Estratégia Antitrombótica Após Implantação de Válvula Trans-Aórtica para Estenose Aórtica), a incidência global de qualquer hipoatenuação da espessura do folheto foi de 45,9% em pacientes que receberam apixabana (5 mg duas vezes ao dia ou 2,5 mg duas vezes ao dia em combinação com terapia antiplaquetária) e 51% em pacientes recebendo tratamento padrão que consiste em aspirina com ou sem clopidogrel. Em pacientes sem indicação formal de anticoagulação oral, a apixabana reduziu a incidência de redução do movimento do folheto grave de 8,5% para 1,1%.
No estudo ADAPT TAVR (Anticoagulant Versus Dual Antiplatelet Therapy for Preventing Leaf Thrombosis and Cerebral Embolization After Transcatheter Aortic Valve Replacement) , a monoterapia com edoxabana 60 mg uma vez ao dia (ou 30 mg uma vez ao dia na presença de depuração de creatinina de 30-50 mL/min, baixo peso corporal <60 kg ou uso de certos inibidores da glicoproteína P) foi associada a um número numericamente. menor incidência de trombose subclínica do folheto em comparação à terapia antiplaquetária dupla.
O mecanismo fisiopatológico exato da trombose da TAVI permanece obscuro, mas pode-se especular que um procedimento TAVR preenche todos os três componentes da tríade de Virchow.
Primeiro: a válvula nativa degenerada permanece in situ para a ancoragem do TAV e pode atuar como um estímulo pró-trombótico.
Segundo lugar, a formação de neo-seio pelo procedimento TAVR pode resultar em estase sanguínea que está associada a um estado de hipercoagulabilidade.
Terceiro, pode induzir trauma vascular focal que pode forçar a agregação plaquetária.
Além disso, a subexpansão da prótese e próteses maiores também foram correlacionados com mais trombose subclínica dos folhetos.
A trombose clínica do folheto é incomum após TAVI, com uma incidência global de 1,2%. Nos ensaios PARTNER-2 e PARTNER-3 de risco intermediário e baixo, utilizando válvulas expansíveis por balão, a incidência foi de 0,2% e 2,5%, respectivamente. No estudo randomizado de risco intermediário SURTAVI e no estudo Evolut Low Risk, a incidência de trombose valvar foi de 0,5% em 5 anos e 0,5% em 4 anos, respectivamente.
Diagnóstico
A maioria dos casos de trombose subclínica são achados incidentais revelados por vigilância clínica ou pesquisa em exames de imagem.
A resolução espacial da ecocardiografia transtorácica e transesofágica é muitas vezes inadequada para identificar hipoatenuação da espessura do folheto (com ou sem redução da movimentação do folheto). O grau de hipoatenuação e redução da movimentação na tomografia pode variar e é comumente classificado em relação à porcentagem do(s) folheto(s) afetado(s) conforme imagem abaixo:
O tempo em relação ao procedimento índice pode ajudar a diferenciar a trombose clinica da deterioração estrutural da válvula sem trombose valvar. A maioria dos casos de trombose clínica foi relatada no primeiro ano e a degeneração valvar estrutural ocorre predominantemente mais de 1 ano após o procedimento índice TAVR. As diretrizes da Sociedade Europeia Contemporânea de Cardiologia e da American Heart Association/American College of Cardiology, recomendam imagens multimodais que incluem tomografia e ecocardiografia (transesofágica) para uma compreensão abrangente da morfologia, mobilidade, função e pressão do folheto da válvula bioprotética. presença de trombo quando há suspeita de trombose clínica no contexto de aumento inexplicável no gradiente transprotético, insuficiência cardíaca e/ou sintomas neurológicos. A vigilância sistemática da tomografia não é recomendada na ausência de sintomas.
A seguir segue o algoritmo para diagnóstico e follow-up na trombose da prótese
Significado Clínico
O significado clínico do trombose subclínica do folheto não é claro. Por padrão, a trombose subclínica não causa sintomas e não tem impacto significativo no desempenho hemodinâmico da válvula. No entanto, pode estar associada ao aumento marginal do gradiente de pressão e tem sido associada à degeneração estrutural da válvula ao longo do tempo. Além disso, uma metanálise sugeriu um ligeiro aumento na incidência de eventos neurológicos, incluindo ataques isquêmicos transitórios.
Tratamento da trombose subclínica do folheto
A progressão natural do trombose subclínica varia. A redução da movimentação do folheto pode resolver espontaneamente, mas a anticoagulação oral acelera sua resolução. O ideal nesses casos é realizar acompanhamento com tomografia em 3 a 6 meses pelo risco de progressão.
Observações de que os antagonistas da vitamina K (AVKs) e os anticoagulantes orais sem vitamina K (NOACs) foram associados a uma menor incidência de hipoatenuação do folheto e redução da mobilidade do folheto em subestudos de ensaios clínicos randomizados e múltiplos registros de tomografias computadorizada dão credibilidade a uma mudança de antiplaquetários únicos ou duplos para um regime baseado em NOAC ou AVK para tratar essas complicações. O AVK pode ser mais potente que o NOAC neste aspecto: no estrato 1 do ATLANTIS, os pacientes em uso de AVK tiveram incidência numericamente menor de redução da mobildiade do folheto de grau 3 ou 4 ou hipoatenuação do folheto de grau 3 ou 4 do que pacientes em uso de apixabana (5,55% vs. 9,5%).
É importante ressaltar que o uso preventivo de NOAC após TAVI em pacientes sem indicação formal para NOAC é contraindicado, uma vez que ambos os estudos GALILEO e ATLANTIS encontraram um sinal de dano com NOAC combinado com terapia antiplaquetária em vez de terapia antiplaquetária isolada, como demonstrado por taxas mais altas de sangramento e mortalidade por todas as causas.
Mais pesquisas são necessárias para distinguir os fenótipos possuem pouca probabilidade de resolver ou que podem progredir para trombose clínica do folheto. A decisão de modificar o regime antitrombótico no contexto da trombose sublclínica deve levar em conta:
o grau de redução da mobilidade do folheto
o grau de hipoatenução do folheto
gradientes transprotéticos incrementais
Tratamento da trombose clínica
A tormbose clínica do folheto vai desde sintomas clínicos sutis e gradientes transprotéticos crescentes até choque cardiogênico evidente com estenose aórtica grave. A anticoagulação oral pode ser recomendada em pacientes que desenvolveram trombose em terapia antiplaquetária. Em pacientes que desenvolveram trombose sob uso de NOAC, o AVK pode ser recomendado.
A heparina parenteral não fracionada ou de baixo peso molecular é razoável na trombose clínica com sintomatologia mais pronunciada até que os níveis terapêuticos da razão normalizada internacional (INR) sejam alcançados. As diretrizes valvares atuais não elaboram estratégias de tratamento para trombose de bioprótese cardíaca, mas sugerem reintervenção valvar ou trombólise em TVC com válvulas cardíacas mecânicas.
As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam:
Substituição urgente ou de emergência da válvula em pacientes gravemente enfermos com obstrução mecânica e sem comorbidade grave.
Trombólise quando a cirurgia não está disponível ou quando o paciente apresenta risco cirúrgico muito alto ou quando há trombose valvar direita.
A seguir apresentamos uma visão geral da literatura disponível sobre o tratamentoda trombose clínica dos folhetos:
Como podemos perceber, existem diversos tratamentos na trombose clínica da TAVI. Em resumo, o artigo nos presenteia com um algoritmo de acordo com o tipo de trombose e de acordo com os medicamentos que o paciente possa estar usando:
Conclusão
A trombose da TAVI pode ser de forma subclínica ou clínca. A farmacoterapia com anticoagulação oral e trombolíticos é o tratamento de primeira escolha e é orientada pela sintomatologia. Mais pesquisas são necessárias para determinar o regime antitrombótico ideal após TAVR, desvendar as implicações clínicas da trombose subclínica e definir os melhores algoritmos de tratamento da trombose clínica.
