Tratamento endovascular para a Aorta Ascendente!
Falamos muitas vezes em postagens no blog sobre o quão difícil é manejar cirurgicamente o paciente portador de doença da aorta ascendente; das inúmeras estratégias que o cirurgião deve ponderar, sobre desde a escolha do sitio de canulação até o ato cirúrgico em si. Sabemos também o quão agressivo podem ser tais cirurgias, algumas necessitando até de parada circulatória total, aumentando a chance de complicações.
Reconstrução Tomográfica 3D de uma dissecção de Aorta tipo A - PROCAPE / Recife - PE
A estratégia cirúrgica deve ser especialmente pesada caso a caso, pois de nada adianta corrigir o defeito na aorta se o paciente não suportar o trauma imposto pela cirurgia. Até 20% dos pacientes acometidos com dissecções ou aneurismas de aorta ascendente são ditos como inoperáveis devido a comorbidades ou comprometimento orgânico geral / neurológico [1].
Recentemente iniciou-se uma busca por alternativas endovasculares para abordar a aorta ascendente, a chamada zona 0. Tais alternativas transcateter já são bem consagradas para o tratamento de afecções da aorta torácica descendente e abdominal e o ultimo objetivo é implementa-las para a aorta proximal.
Em estudo publicado no início de 2020 na Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery, os professores dr. Eduardo Saadi, dra. Ana Paula Tagliari e dr. Rui de Almeida publicaram uma revisão sobre o tema [1].
O conceito surgiu nos anos 2000 com o primeiro relato em humano de tratamento endovascular da aorta ascendente e vem crescendo desde então.
Para entender a dificuldade da realização de tal feito, precisamos compreender a anatomia da aorta separando-a em áreas. A aorta se divide em 5 zonas e por sua vez, a zona 0 foi recentemente dividida em: 0A (compreendida entre a via de saída do ventrículo esquerdo e a porção distal dos óstios coronarianos), 0B do fim dos óstios coronarianos até o nível da pulmonar direita) e 0C (do nível da pulmonar direita até o tronco braquiocefálico) [2].
Zone zero thoracic endovascular aortic repair: A proposed modification to the classification of landing zones.
Por tratar-se de uma região rica em estruturas nobres como óstios coronarianos, valva aórtica, tronco braquiocefálico, é necessário um planejamento pré procedural detalhado para que nada dê errado. Os requerimentos anatômicos para sua realização são:
Ao menos 2,0cm de colo proximal (landing zone);
Diâmetro de aorta < 40mm;
Angulação da aorta < 90°;
Junção sino-tubular < 38mm;
Distância mínima entre entrada da dissecção e óstio de coronárias > 20mm;
Distância mínima entre entrada da dissecção e junção sino-tubular de > 10mm;
Ausência de enxertos (de bypass) anastomosados na aorta ascendente;
Ausência de insuficiência aórtica moderada-importante.
Endovascular Treatment of the Ascending Aorta: is this the Last Frontier in Aortic Surgery?
Endopróteses específicas para a aorta ascendente já existem no mercado. Há possibilidade de adaptação de endoprótese torácica descendente para a ascendente, porém limitações quanto a especificidade da região pode aparecer. O bico de algumas endopróteses torácicas pode ser muito longo, podendo danificar a valva aórtica, o tamanho delas geralmente é grande demais, podendo obstruir distalmente o TBC e alguns dispositivos entregadores são pequenos demais e não alcançam toda a extensão da aorta ascendente.
Entre as complicações que podem ocorrer estão: tamponamento cardíaco, AVC, migração da prótese, dissecção residual, aneurisma, perfuração do VE, lesão de valva aórtica, lesão de raiz da aorta, lesão / oclusão de óstios coronarianos.
Já existem vários trabalhos publicados mostrando a eficácia e relativa segurança de tais procedimentos; todos realizados em pacientes com alto risco ou risco operatório proibitivo, com mortalidade de 30 dias variando entre 2,9%-14% [3].
Para pacientes com dilatação aneurismática da aorta ascendente, alternativas como o envolvimento da porção proximal com tubo de dacron exterior, reduzindo assim seu calibre e criando um colo para endoprótese, evitando o uso de circulação extra-corpórea, já existem como bem demonstrado pelo professor dr. Alexandre Magno [4].
A esquerda, realizado toracotomia + bandagem do aneurisma da aorta ascendente e derivação para os troncos supra aórticos; a direita, aposicionado endoprótese na aorta recem bandada. Wrapping of ascending aortic aneurysm with supra-aortic debranching and endovascular repair for aortic arch aneurysm and ruptured descending thoracic aortic aneurysm.
Até para os casos de comprometimento importante da valva aórtica conceitos como o “EndoBentall” (troca de valva aórtica + stents coronarianos + endoprótese na aorta ascendente) realizado pela primeira vez em um ser humano no ano passado (2019) pelo professor dr. Diego Gaia, estão emergindo.
Prótese para 'EndoBentall'
Então, por mais desafiador que possa ser, o bom planejamento pré operatório aliados a bons materiais e técnica adequada são salvadoras de vida, principalmente para pacientes que caso contrário, estariam sem alternativas.
Referências:
1- Saadi EK, Tagliari AP, Almeida RMS. Endovascular Treatment of the Ascending Aorta: is this the Last Frontier in Aortic Surgery?. Braz J Cardiovasc Surg. 2020;34(6):759–764. Published 2020 Jan 1. DOI: 10.21470/1678-9741-2019-0317.
2- Roselli, E. E., Idrees, J. J., Johnston, D. R., Eagleton, M. J., Desai, M. Y., & Svensson, L. G. (2018). Zone zero thoracic endovascular aortic repair: A proposed modification to the classification of landing zones. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 155(4), 1381–1389. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.11.054
3- Muetterties CE, Menon R, Wheatley GH 3rd. A systematic reviewof primary endovascular repair of the ascending aorta. J Vasc Surg.2018;67(1):332-42. DOI: 10.1016/j.jvs.2017.06.099.
4- Soares AMMN, Sá MPBO, Escorel Neto AC, Cavalcanti LRP, Zhigalov K, Weymann A, Ruhparwar A, Lima RC. Wrapping of ascending aortic aneurysm with supra-aortic debranching and endovascular repair for aortic arch aneurysm and ruptured descending thoracic aortic aneurysm. J Card Surg. 2020 Feb;35(2):503-506. DOI: 10.1111/jocs.14406. Epub 2019 Dec 19.
